【检验临床面对面】初诊时仅表现为白细胞减少的APL，您见过吗？

作者：窦心灵 ，甘肃省酒泉市人民医院

病例简介

患者，男，40岁，于入院前1月无明显诱因出现咳嗽症状，伴有轻微气短，无明显咳痰、咯血，无发热、寒战、胸闷、心悸、胸痛、黑蒙、晕厥等表现，到当地医院就诊，给予咳速停等治疗，效果欠佳，并逐渐加重，遂来我院急救中心就诊，查血常规示： WBC 1.99×10⁹/L（↓），NE 61.3%，LY 31.7%，MO 3.5%，RBC 4.45×10¹²/L，HGB 138g/L，PLT 135×10⁹/L；拍胸部X光片示：左侧胸腔积液。遂以“白细胞减少原因待查、胸腔积液”收住我院血液科。查体：T 36.5℃，神志清楚，精神欠佳。全身皮肤及黏膜无明显苍白，未见黄染、皮疹、紫癜。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。肝脾肋下未触及。

实验室检查

血常规：WBC 1.36×10⁹/L（↓），NE 60.3%，LY 28.7%，MO 6.6%，RBC 4.03×10¹²/L，HGB 125g/L，NRBC 0.7%（↑），IG 1.5%（↑），PLT 125×10⁹/L。血涂片镜下复检：未见原始及异常早幼粒细胞。

凝血功能检测：PT 12.6s，INR 1.05，APTT 27.0 s，TT 15.4 s，Fbg 3.02g/L。

ENA自身抗体谱：全部阴性。

血生化：GPT 61 IU/L（↑），TP 58.9g/L（↓），β2-MG 2.33mg/L（↑），血清铁 8.68μmol/L（↓）。

外周血片所见如下：

外周血片 瑞-姬氏染色  1000X

骨髓涂片所见如下：

骨髓涂片 瑞-姬氏染色  1000X

POX染色结果如下：

骨髓涂片 POX染色  1000X

AS-DCE染色结果如下：

骨髓涂片 AS-DCE染色  1000X

骨髓及外周血分类比例如下：

形态学特征及诊断意见：

流式细胞术分析结果如下：

染色体核型分析结果：

PML-RARα融合基因检测结果：

综合诊断结论：

急性早幼粒细胞白血病（APL伴PML-RARα）

文献复习及病例解析

急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种特殊类型的急性髓系白血病，即FAB分类中的AML-M3，WHO造血与淋巴组织肿瘤分类中将其归于伴有重现性遗传学异常AML，WHO 2016版分类中将其称为APL伴PML-RARα。

APL的主要特征：①细胞形态学：原始细胞为异常早幼粒细胞，核不规则，常为肾形或双叶形，胞质颗粒染红或紫红色，密集且粗大，致使核、质分界不清楚，但也有细胞颗粒纤细、较少，类似单核细胞；Auer小体常见，有时呈束状。MPO染色强阳性，25%的患者NSE染色弱阳性。②免疫表型：CD33+、CD13+，CD34和HLA-DR常阴性，CD15-或弱阳性，常共表达CD2和CD9。③遗传学：显示t(15;17)(q22; q12)核型异常和/或PML-RARα融合基因。变异型有t(11;17)(q23; q21) ( PLZF-RARα)或t(11;17)(q13; q21) ( NuMA-RARα)和t(5;17)(q23; q21) ( NPM-RARα)。伴PLZF-RARα的变异型核形常规则，胞质颗粒多，常无Auer小体。而伴t(5;17)的变异型以粗颗粒早幼粒细胞为主，也有少颗粒早幼粒细胞，亦常无Auer小体。

APL占AML的5% ~8%，以中年成人患者为主，临床上除有发热、感染、贫血和浸润等急性白血病的症状外，广泛而严重的出血常是本病的特点，易并发弥散性血管内凝血（DIC），可发生原发性纤溶亢进。典型APL白细胞常不增高或减少，细颗粒型白细胞常很高。李少兰对49例初诊的APL患者的血常规和凝血、纤溶功能进行了分析，结果显示APL早期血象主要表现为三系减少，全血细胞减少者占69.4％，其中白细胞＜1.0×10⁹/L占20.4％，血红蛋白49％集中于60～90g/L，全部病例血小板均减少，且低于50×10⁹/L高达87.8％。外周血分类计数中，以淋巴细胞为主（＞55％），初诊时见异常早幼粒细胞者占83.2％。纤维蛋白原（Fbg）降低占81.6％，合并PT或/和APTT延长占40.8％；全部病例D-二聚体均增高，3P试验阳性占46.9 ％，合并DIC者占38.8％。可见，初诊APL患者多表现为全血细胞明显减少，外周血大多可见异常早幼粒细胞，凝血、纤溶功能大多异常（纤维蛋白原降低，D-二聚体增高，3P可见阳性，临床易见出血现象等），不伴有贫血和血小板减少、外周血未见异常早幼粒细胞及凝血、纤溶功能正常者很少见。

该例患者初诊APL时，血常规仅表现为白细胞减少，无贫血及血小板减少，外周血未见异常早幼粒细胞，凝血功能也未见异常，实属罕见，极易漏诊！好在该患者住在了血液科，血液科医生的职业敏感性使然，及时为其做了骨髓穿刺检查，当我分完外周血片时，想当然的认为该患者应该没什么大问题，可当我看到骨髓象的那一刻，顿时傻眼和惊呆了，怎么会是APL呢？马上打电话给临床主管医生，他也没有想到会是这个结果，以为患者只是普通的白细胞减少症呢。世上真没有绝对的事情，一切皆有可能！患者得了白血病无疑是不幸的，但他又是何等的幸运，他遇到了负责任的医生，才没有造成漏诊和误诊，也为临床对他进行及时治疗赢得了宝贵的时间，何况他得的是为数不多的可以完全治愈的白血病之一！遗憾的是，由于该患者凝血功能正常，临床当时并未做D-二聚体、FDP、3P试验等纤溶功能及AT3活性检测。患者骨髓形态学诊断APL后，转上级医院进一步诊治了，后来在患者复查血常规时，获知了其免疫表型、染色体核型分析及PML-RARα融合基因等检测结果，也进一步彰显了及时而准确的形态学提示性诊断在APL患者诊断、治疗及预后中的重要意义。随访得知，该患者在上级医院进行规范化诱导化疗后，至今一直处于临床和血液学完全缓解状态。

参考文献

1.沈悌,赵永强,主编.血液病诊断及疗效标准.第4版[M].北京:科学出版社,2018:97-109．

2.李少兰. 急性早幼粒细胞白血病实验室检查分析对临床诊断及治疗预后的意义[J].中国医药科学,2016,6(5):172-175.

作者简介: 窦心灵，副主任检验师，现担任世界华人检验与病理医师协会康复医学检验专家委员会委员，君安医学细胞平台副总台长兼血液（骨髓）1台总台长，细胞形态学那些事微信群群主，检验视界网及君安医学细胞平台公众号特约作者。就职于甘肃省酒泉市人民医院检验科，从事血液病骨髓形态学及综合诊断工作十多年，先后在中国医学科学院血液学研究所、甘肃省人民医院及宁夏医科大学总医院进修学习。主持完成酒泉市科技进步奖3项，发表检验医学及血液病学相关专业论文十余篇，参编《医学细胞彩图精选》专著1本。2004年和2008年分别被酒泉市人民医院和酒泉团市委授予“青年岗位能手”荣誉称号，在“2015年甘肃省职工技能大赛临床检验医学专业省级决赛”中荣获团体及个人一等奖，并被甘肃省总工会、甘肃省人社厅、甘肃省科技厅等五部门联合授予“甘肃省技术标兵”荣誉称号。2017年度被君安医学细胞平台管委会评为“优秀台长”。

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