【检验临床面对面】胸腹水里见到如此巨大的细胞，what？

【案例经过】

2018年10月14日的星期天，像往日一样按照流程做临床送下来的胸腹水常规标本，这种标本每天都有好几个，收费少，步骤多，很是烦人。在例行的显微镜下查看标本细胞数与仪器检测是否相符时，显微镜下看见较多比红细胞大很多的不明细胞，如下图：

第一次在胸腹水标本里面见到如此巨大的细胞，这到底是什么细胞呢？

离心取下层液体涂片，一口气涂了好几张片，等片子干了之后，像往常一样用染血片的方法染色，染出来的效果是这样的。

笔者自认为染色水平不错，血片染出来的效果一直都特别的好。胸腹水涂片染出来的片子居然如此糟糕，自己都不忍心看片，更谈不上微信寻求帮助了。本以为是染色时间太长，重新染了三张：5分钟、3分钟、1分钟，染片的结果还是出奇的差，显微镜下还是黑乎乎的一大片，看不出细胞本来的真面目。周末本来就忙，只能暂时把这个事情放到了一边。

星期一上班的时候，我把这个事情跟老主任提了一下，找到原来的标本，涂片之后，老主任亲自染色。十分钟之后，染色的效果是这样的：

真是辣眼睛，同一个标本，我和老主任的染色水平差了十万八千里。把照片上传到微信群里给老师确认，一致同意：高度可疑的肿瘤细胞，马上与临床医生联系，患者胸腹水找到可疑癌细胞。

下面我们回顾一下这位患者的基本情况：女、80岁。

主诉：气促、上腹部及胸背部疼痛15天。

现病史：患者自诉15天前无明显诱因下出现气促，活动后加剧，伴上腹部及胸背部疼痛，病后在当地医院诊治，症状无明显好转后到我院诊治，行胸部CT、血常规、生化检查，门诊拟“胸腔大量积液”收入院。

入院诊断：1、恶性胸腔积液；2、阻塞性肺炎；3、低蛋白血症；4、全身多处骨质破坏待查？

入院的肿瘤7项检查结果如下：

患者入院后做了胸膜活检检查，检查结果大致正常，患者家属不同意再做其他检查，经过10天的对症治疗后就出院了。

第一次胸腹水中发现异常细胞后，仅过了一个月，再次在胸腹水常规检查中发现了异常细胞，如下图：

离心——涂片——染色——镜检，镜下的图片变成了这个样子：

吸取上次染色失败的教训后，这次按照老主任的方法，染色很成功，微信群里的老师判断，这是腺癌细胞。打电话联系管床医生，加开体液学（找癌细胞）医嘱，发报告。

这是一个50岁男患者，反复咳嗽、胸痛1个月未见好转，门诊拟“左侧胸腔积液”收入院。

【案例分析】

两例胸腹水常规中找到癌细胞，笔者最大的体会是，如何染出一张合格的片子。也许检验工作的人员都能轻易的染出一张合格的血片，但是，胸腹水常规的片子，你还能保证一定染得好么？血常规和胸腹水的染片方法差别较大，血片染色对A液的要求并不高，即使A液多加了，也不会过多的影响染色效果，笔者一直处于这样的心态下，以至于体液学方面的染色效果一直很差。第一个案例中染色效果一团黑就是由于A液加得太多导致的，以至于把染色时间减少到1分钟都已经染不出效果了。

那应该如何染色呢？

这是老主任教我的方法，A液一滴或两滴，让A液恰好覆盖涂片的范围，然后滴加B液几滴覆盖涂片范围，此时的玻片可以放在显微镜下慢慢观察，我们可以透过低倍显微镜清晰的看到细胞染色的效果。当你觉得染色差不多的时候，就可以冲片了。

【心得体会】

胸腔积液是常见的内科问题，很多疾病都会引起，小小的胸腹水常规收费仅5.3块钱，却协助临床医生找到了病因。这告诉我们，当捕捉到可疑现象不应放过，坚持找出原因，才能更好的服务患者。

检验科的精彩无处不在，用上你的猎人般的双眼，上路吧！

作者：覃幸开，来宾市人民医院检验科