血常规散点图的启示
住院血常规的工作在早晨总是显得异常忙碌，某个周一，和往常一样开始上班后就忙着做质控、扫标本上机检测、审核结果，所有的工作在有条不紊的进行着，突然有一份样本引起了我的注意。
图1：成功引起我注意的样本
WBC:3.18 RBC:2.97 HB:61 MCV:65.7 PLT:245
从数值上看，白细胞轻微降低，重度贫血，血小板属于正常范围，但奇怪的是为什么血小板在正常范围内而下面的4项PDW、MPV、P-LCR、PCT却不出结果呢？
看报警信息
图2：报警信息
在白细胞界面提示：淋巴细胞减少、原始/异常淋巴、异型淋巴
红细胞界面提示：红细胞直方图异常、红细胞大小不一、小红细胞症、贫血
血小板界面提示：血小板直方图异常，接着往下看了直方图
图3：正常血小板和红细胞直方图
大家都知道正常红细胞直方图是呈正态分布，血小板直方图是偏左正态分布，横坐标代表体积，纵坐标代表脉冲。
图4：病人的血小板和红细胞直方图
由图可知这个病人的血小板直方图已经明显异常，出现大幅度抬高，向大体积细胞的位置偏移，并且有翘尾，浮动界标也是在靠近40fl的位置上，RBC直方图也明显异常向小体积细胞的位置偏移。
看到这里，我的搭档孙彬赶紧推片镜检一探究竟。
图5：镜下形态
镜下可见红细胞形态多样，大小不一、红细胞淡染区明显扩大，可见靶形红细胞，并可见较多的红细胞碎片及小红细胞，而血小板却寥寥无几，和仪器的结果大相径庭。
于是选取红细胞平铺的且细胞间无重叠区域计数了13个油镜视野下血小板总数，大概只有50，已经到了需要报危急值的数值，这结果让我们大吃一惊，于是又找出样本用PLT-F（低值血小板通道）重新进行检测。
图6：PLT-F重测结果
结果显示是45，跟我们的镜检结果还是比较吻合的， 做到这里，PLT异常增高的内鬼终于揪出来了，就是小红细胞和细胞碎片从中作乱，对于血小板降低的病人我们往往会比较小心细致，而如果这种血小板数值是在正常范围内的，又没有看直方图的话在工作当中就很容易就忽视，造成了血小板的假性增高。
原因分析
2019.01.28
血小板检测是临床血细胞计数中一项重要的分析指标，市面上的主流机型都采用经典电阻抗法，当待检测颗粒通过检测小孔时，会形成脉冲，脉冲振幅越高，体积越大；脉冲数量越多，检测颗粒数量越多，红细胞、血小板的检测系统是在同一个通道中，因此对血小板的测定，红细胞的因素有直接或间接的影响。
仪器在2-30fl体积范围内分析血小板，红细胞在25-250fl内分析，两者有交叉重叠处，仪器会将小于30fl的红细胞碎片当成血小板，常用的阻抗通道PLT-I单纯以细胞大小进行区分和计数的方式存在着巨大的局限性。
临床上常见的血小板聚集、巨大血小板、小红细胞、红细胞碎片等等干扰都会造成PLT的假性减低或者假性增高，而单独的PLT-F通道，特异性对血小板进行染色，并且相较其他方法学对血小板进行5倍颗粒分析计数，而这个病例PLT直方图出现大幅度抬高，MCV值为65.7，从血小板直方图目测其高值鉴别线在35-40fl之间，怀疑是高值鉴别线较高原因把部分小红细胞和红细胞碎片计入血小板，出现假性增高。
而在PLT-F通道可以排除小红细胞和红细胞碎片的干扰，并对血小板进行修正。所以，一旦检测报告后四项空白或者直方图明显异常，不管数值是否正常，都要进行手工显微镜计数分析，然后有人问，那为什么血小板后四项会不出结果呢？嘿嘿嘿，那我们下一回再分析！
文稿：沈燕老师
来源：浙人医检验中心实习生
