奇异变形杆菌把金葡菌吃了，怎么办？
作者：黄赛林
单位：广东三九脑科医院
我们都知道变形杆菌营养要求不高，在普通琼脂上就可以呈扩散生长，一个菌落在平板上培养24小时就可以形成以接种部位为中心的波纹状菌落，有典型的迁徙生长现象。那么当我们的变形杆菌疯狂生长的时候，同时平板上还有我们的其他细菌，我们该怎样解救他们呢？下面我们来一起看看痰液标本里的金葡菌是怎么在波浪中解救出来的。
患者，男，58岁，因“间断头痛伴记忆力下降2月余，头昏1天”于2019-01-06入院。诊断为：1、左侧蝶骨嵴内侧占位性病变：脑膜瘤？2、高血压病3级。
入院后完善术前相关检查，于1月9日在手术室全麻下行“左侧蝶骨嵴内侧占位性病变切除术”，术程顺利，术后各项生命体征稳定，进行临床对症及支持治疗。
术后1月18日患者痰增多，发热，临床考虑肺部感染，进行影像学CT检查和送检痰液培养，加用头孢噻肟钠舒巴坦针抗炎治疗，抗生素使用2天，经验治疗效果不佳。
询问微生物培养结果，因我们痰涂片可见吞噬阳性球菌，并且奇异变形菌落培养中可见金黄色葡萄球菌可能，我们提示考虑MRSA可能性大，建议临床加用万古霉素，临床改为万古霉素针联合头孢噻肟钠舒巴坦针抗炎治疗。
由于变形杆菌的干扰，无法选择菌落鉴定和药敏，于是我们想办法加快菌落的分离，22号痰培养结果回报：MRSA及奇异变形杆菌。
患者更换抗生素后发热症状有好转趋势，肺部CT提示肺部炎症较前吸收，继续抗炎治疗，加强翻身拍背。
结合平板生长情况（图1）和痰涂片镜检（图2）建议临床考虑MRSA，同时采用多种方式对奇异变形杆菌分离金黄色葡萄球，图3为酒精法没有分离出金葡，两种细菌并没有分离好，图4-6是我们同时选用了实验室在用的几种KB法药敏纸片（TE-四环素、FOX-头孢西丁、F-呋喃妥因），四环素和头孢西丁药敏法分离出金葡，呋喃妥因没有分离出金葡。图7是我们在接种6小时后再次挑出金葡分离一次后长出了纯的金葡。
图1 平板生长情况
图2 痰涂片镜检
图3 酒精法未分离出金葡
图4
图5
图6
图7
图8
之前在丁香园论坛和微信群上看到老师介绍过多种解决奇异变形杆菌和其他细菌混合生长时的单菌落分离方法，如用麦康凯平板分离、接种高盐肉汤、贴药敏纸片、时间差的方挑、配制平皿时混入少许95%的酒精等。
我个人觉得药敏法比较靠谱，但是需要考虑金葡和奇异的耐药性问题，多选择几种两种细菌药物敏感性不一致的可能性多贴一些药敏，避免同时出现耐药。
用时间差的方法来分纯的话，这要看变形杆菌的迁徙速度了，一般4-6h可以分离到目标菌，分离过程需要多次到实验室进行分离，操作比较麻烦，并且金葡菌落太小，可能无法挑到。
有老师介绍的酒精法：配制平皿时混入少许95%的酒精，混匀后倒平板；或者在血平板上倒入95%酒精后，把剩余酒精倒掉，平板表面干后即可，我按后者操作并没有分离出金葡，可能跟我酒精操作的方式不对，酒精并没有抑制变形杆菌的迁徙作用。
因此在临床实际工作中，我们应该加强学习一些微生物技巧，为临床提供更快速准备的报告。
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