检验收费改革箭在弦上听听各位主任怎么说
自2017年开始，随着医改的逐步深入，检验收费改革终于一改之前“犹抱琵琶半遮面”的姿态，真真切切地来到了我们身边。行业内对于这次改革的反响，可谓是几家欢喜几家愁。自从本次医改启动以来，无论是推行医事服务费还是取消医疗机构药品加成，都对医疗行业产生了巨大而深远的影响。总体来看，本次检验收费改革很大程度上是新医改合乎逻辑的延伸。如若干检验项目收费的下调，就体现出医改控制医疗费用上涨过快的思路。又比如提升人工操作项目的收费，和之前医改中对于中医针灸、推拿等人工操作项目收费的提升一样，体现出医改重视人工劳动的取向。那么检验收费改革会对未来若干年内的临床实验室会产生怎样的影响呢？《临床实验室》邀请到解放军战略支援部队特色医学中心检验科敬华主任医师、陈兴明主任，济南市传染病医院检验科冯照雷主任，清远市人民医院检验科黄振勇主任这四位检验科的“掌门人”，听他们坐而论道，为我们一探究竟吧！
一、最近两年随着医改的逐步深入，深圳、北京等地先后颁行了检验项目收费改革的新政，新政中涉及的检验项目收费价格较之原来有升有降，化学发光法、干化学法等检验项目价格下降幅度较大，而传统的人工操作的检验项目收费则有所提升，总体来说检验费用将明显下降，体现出医改控制医疗费用的思路。业界解读一般认为这也释放出尊重检验工作者劳动的信号。各位主任认为在这样的政策导向下，会对未来实验室的管理产生哪些影响？
解放军战略支援部队特色医学中心检验科敬华主任医师、陈兴明主任：2019年可以说是检验科的医改元年，多项针对检验科的或者是对检验科有影响的改革措施陆续落地，包括检验收费价格的大幅度下降、基于诊断相关分类（DRGs）的单病种付费制度改革、试剂耗材集中采购并实行两票制以及薪酬制度改革。这些改革措施是在控制医疗费用过高的大环境中的改革措施，任何人都只有遵照执行。这些改革措施对检验科来说，既是挑战也是机遇。
首先是对科室组织架构上和管理模式上的影响。原有的习以为常的、轻车熟路的管理模式要进行调整，要向新时代的现代医院科室管理模式转变。新时代的、现代的管理模式首先是把加强党支部建设放在首位，不管科主任是不是党支部书记，都要转变观念，党不仅要管理党员、党务，也要管理业务、技术、科研等各个领域各个专业，要把支部建设当成精细化管理的重要出口，科室过去的科务会、质量分析会、半年总结、年度总结等都要由党支部来主持，要有党支部的记录，有了组织上的保障，再进一步落实和适应改革就会轻装上阵、心无旁骛。
第二是收费价格下降直接导致的毛收入降低，利润率下降。这一点是肯定无疑的，要适应这个变化必须要从精细化管理入手，从降低成本，减少浪费方面来弥补部分差额。首先要在试剂耗材管理上实现精细化管理。在试剂耗材的一次性申购数量及控制、库房存量动态、每日实际使用数量、每日实际收费数量、收费量与实用量比值都要有详细的底数，做到胸中有数。最大限度地避免试剂过期，坚决杜绝因存放不当试剂失效，适度设定复检阈值等细微环节进行管理。虽然管理工作量加大了，但管理精细了，心里会踏实很多。
第三是基于诊断相关分类（DRGs，Diagnosis Related Groups）病种付费制度改革对检验科的影响。DRGs是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症和并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少医疗费用，是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。首先是检验开单量会降低。目前的医疗保险是由政府管理而不是保险公司负责，在实施管理上准备不足、药品采购和供应环节仍然存在虚高、医师薪酬普遍比国外低等系统性问题尚未完全解决的情况下，控制总费用医生会首选控制检验检查量，所以，对检验科的影响是明显的。其次是影响到新业务、新技术和新项目的开展。新项目一般都没有列入必须检验的项目，加之一般收费单价比较高，要推广应用难度加大。
DRGs收费系统改革是大势所趋，作为检验科领导，主动迎合DRGs改革，化解不利影响，也许可以成为检验科改革的机遇。首先检验科主任和相关人员甚至全科工作人员要把学习DRGs的相关内容作为业务技术培训内容，全面了解和熟悉DRGs内容。同时各检验专业都要有专职管理人员与临床医师密切联系，加强沟通，重新调整基于DRGs收费改革的检验组合项目。将检验组合分为两大类，通用检验类即几乎所有病人都需要检验的项目组合；专科专病类检验组合，根据DRGs分类要求，按照临床医师的意愿进行组合，做到精细化定制服务。这也是检验人和临床医师、检验科与临床科室融和发展的一个机会。
第四是试剂耗材集中采购并实行两票制对检验科的影响，我认为这是对检验项目收费价格降低的一种对冲措施。因为试剂耗材集中采购并实行两票制都是促进试剂耗材价格更加趋于合理，实际上就是可以降低试剂耗材采购单价，对降低试剂耗材成本的有效措施，是对检验项目收费价格降低的一种补偿机制。作为检验科，这个改革是有利于检验科控制成本，更有利于检验科发展。但是，集中招标采购和两票制要注意两个倾向，一是要注意低价中标可能会引起竞争性试剂质量降低，这个问题在历史上曾经出现过，必须要设计制度进行防范；其次是要合理价格中标，不宜最低价中标，这就要做大量的生产成本调研工作。合理价格中标就是要给试剂生产者合理的利润，生产商才有科研开发能力，才有质量提升能力。如果利润降低到无力进行新产品研发和提升质量的时候，国产厂家就难以发展，更难以与国外厂家进行竞争，这样将对这个IVD行业带来不利影响。
其他各方面的影响我认为有正面影响也有负面影响，但是负面的影响会通过一段时间的消化和适应而逐步消失，检验科度过这个改革阵痛之后，会引来新的发展机遇，展现新的精神面貌。
济南市传染病医院检验科冯照雷主任：政策导向和价格调整将会深刻地影响检验领域和IVD行业的发展。一系列的新政实施，将会减少检验科的业务收入，影响从业人员的薪酬水平，影响工作人员的工作稳定性或者工作人员的综合素质。统一采购等降低试剂耗材价格可能会影响高质量产品的使用，影响IVD企业的科技创新创造。
清远市人民医院检验科黄振勇主任：影响主要有如下两方面：1、更重视基础检验，尤其是形态学专业人才的培养。2、价格的调整是使得检查的价值回归理性，有意义的检测项目的价格下降，会使其可能进入常规的体检选择范围，或是在一定的体检预选中可以选择更多的项目，从而有助于疾病的诊治向预防推进。
二、各位主任认为这样的政策导向是否会引导实验室走到审慎发展自动化设备而重视人工操作的路子上来？
解放军战略支援部队特色医学中心检验科敬华主任医师、陈兴明主任：我们认为不会。自动化给检验科带来的变化主要有三个方面：一个是检验质量的提升。在手工操作和半自动操作时代，检验质量难以保证，问题很多。自动化发展以来，检验科才实现了高质量发展，这是有目共睹的。第二个是检验速度快。病人要求当天就医当天出化验结果，医师当天诊断当天开药，这是新时代的发展趋势，也是病人和医师的对检验科的要求。我们一切为了病人服务、一切为了医师服务，只有自动化才能满足优质高效的医疗需求。因此，自动化发展的速度和方向都不会因为检验收费降低而改变。第三是自动化虽然仪器设备成本增加，但是试剂使用量比手工和半自动减少，节省试剂成本，有一定幅度的抵消作用。所以，自动化在医改中只会加强，不会削弱。第四是检验科手工操作项目越来越少，手工操作的收费项目也很少，依靠增加手工操作扩大利润是不现实的，也是不可能的。
济南市传染病医院检验科冯照雷主任：自动化仍然是医学检验发展的方向，人工智能等新型科技在医学检验中的应用更能促进检验自动化的发展。现阶段，我国经济社会的结构发生着较大变化，在一段时期内，人口红利逐渐减少，薪酬成本不断提升，需要依靠自动化的检测设备提高工作效率，降低劳动强度和人工成本。在放射领域，人工智能的作用已初现端倪，人工智能的诊断能力和水平达到了相当的高度。在检验领域，传统的人工检查也将会被人工智能所替代并进而实现检测自动化。
清远市人民医院检验科黄振勇主任：我认为自动化和人工操作是并行不悖的，两者的应用有各自的范围。自动化的应用可以在一定的程度上解放人力，使之能从事更有意义和价值的工作。在目前还需要投入比较多人力资源的项目上，针对性的培养是很必要的。
三、那么各位主任看来，与之伴随的检验科人员编制和薪酬、考评制度的改革又会对实验室人员管理产生怎样的影响？
解放军战略支援部队特色医学中心检验科敬华主任医师、陈兴明主任：随着检验科仪器设备自动化发展，检验科的工作重点是质量管理，医院按照经济效益的分配模式使大多数医院的工作人员的数量与工作量配比及工作效率基本达到了极限。不会因为薪酬变化和考评制度改革造成实验室主动减员。但是，如果薪酬改革和新的考评制度使工作人员的薪酬明显降低，必然会影响到工作积极性，甚至出现辞职、改行等现象。面对这样的情况，我们作为检验科党支部和科室主任，要有充分的思想准备。首先要做好员工的思想政治教育工作，做好爱岗敬业的职业教育。其次科室党支部要有凝聚力，向心力。我认为科室工资收入虽然是工作人员的重要选项，但不是唯一选项。我们科室员工的收入多年来没有上升，甚至还有所降低，但大家感到在我们科室工作是快乐的忙碌着，科室人际环境营造得非常好，大家有一种在家工作的感觉，晚上是小家，工作时间是大家，多年来都没有因为薪酬问题辞职的。第三是要对人力资源进行精细化管理，从招聘员工开始，对工作岗位、工作量都要精细化预测，招收人数和岗位以及工作量都要有预见性、精准性。第四是科研人员问题，科研工作是没有直接经济效益的，薪酬和考评制度改革如何对科研工作进行补贴的问题应该有一定的机制。
清远市人民医院检验科黄振勇主任：这个要视乎各单位的政策而进行改变。
四、检验费用的压缩、统一采购等新政的实施，会对医院检验科开放类试剂耗材的选择产生哪些影响？想听听各位主任的高见。
解放军战略支援部队特色医学中心检验科敬华主任医师、陈兴明主任：检验费用的压缩、统一采购等新政的实施，对医院检验科开放类试剂耗材的选择有一定影响，但影响不大。首先，医院检验科原有的开放类试剂的品种、生产厂家都是在科室多年的使用中不断淘汰、不断增选出来的质量有保障的试剂和耗材，也是大品牌的试剂和耗材，相信统一采购不会淘汰掉大品牌、高质量的试剂和耗材。如果在招标和统一采购中没有科室正在使用品牌的试剂和耗材，当然我们会在集中采购的品牌中重新选择一种适合自己科室的有质量保证的试剂和耗材。
清远市人民医院检验科黄振勇主任：我认为控制成本是必要的手段，也是必然的响应。试剂的选择除了价格，更要考虑的是试剂质量。同等档次的产品，会优先支持国内厂家。
五、作为检验科室的“掌门人”，想必各位主任最挂心的就是科室的质量控制和人才储备了。那么请问医保控费的压力会影响检验科对质量控制和人员再教育的投入吗？
解放军战略支援部队特色医学中心检验科敬华主任医师、陈兴明主任：医保控费必然会造成检验科收入减少，尽管如此，检验科一直把质量控制视为检验科生存之根基，所以，无论收入如何变化，检验质量必须要保证。不过，面对收费价格降低，总收入压缩的情况，在质量控制上会更加精细化、精准化。在保证质量的前提下，如何降低室内质控次数需要认真考虑。关于医保控费对检验科人员再教育投入问题，我认为不会有大的影响。医保控费使检验科总收入和利润减少，可能会使人员再教育的经费预算减少，但不会大幅度减少。现在的再教育方式很多，有条件的科室可以通过增加在职教育，比如在职培训课程、在职研究生、在职博士来弥补经费不足，网络培训教育也是节约经费的途径之一。所以，人员再教育的经费投入可能减少，但培训质量和要求不会降低。至于对参加学术会议和学习班的人次是否会因为经费减少而减少，各个医院会有不同的应对措施，影响会各不相同。
济南市传染病医院检验科冯照雷主任：医保控费的压力将会影响检验科对质量控制和人员再教育投入，学习的机会会因经费的问题而减少。
清远市人民医院检验科黄振勇主任：检验科质量控制和人员素质的提高，是检验科持续性发展的重要保障，在这两个方面的支出不应压减。
