提高尿液标本诊断膀胱癌敏感性的探索

目前检测膀胱癌的常用方法有影像学、膀胱镜和尿脱落细胞学。尿脱落细胞学检查简便、无创，尿液可接触到整个泌尿道，有可能发现膀胱镜不易发现的病变，在膀胱癌诊断、疗效观察和术后监测中有着重要地位。尿脱落细胞学对高级别尿路上皮癌及原位癌的检测敏感性较高，可达70％~100％，尤其是原位癌，病变不易被影像学或膀胱镜发现或不易与膀胱炎区别，尿脱落细胞学检查更有价值。然而，尿脱落细胞学对低级别尿路上皮癌的诊断敏感性很低，约为15%~30%，因为低级别肿瘤细胞分化较好，其脱落细胞的形态与正常尿路上皮细胞形态差异小。

近年来，美国 FDA相继批准了UroVysion荧光原位杂交 （FISH）、核基质蛋白22（NMP22）BladderChek、、ImmunoCyt等方法用于尿液脱落细胞检测，以提高诊断敏感性。

UroVysion FISH检测

FISH检测有助于明确细胞学的不确定诊断

UroVysion FISH是包括CEP 3、7、17和LSI 9p21四个探针的商用FISH试剂盒，是基于膀胱尿路上皮癌发生过程中复杂的基因和染色体变化而产生的。肿瘤早期染色体异常多表现为9p缺失和7号染色体扩增，位于9p21的p16基因缺失是尿路上皮癌最常见的基因改变。随着肿瘤分级和分期的进展，相继发生的基因和染色体变化还有8p、11p、17p、4q和Y染色体的缺失及1q、8q、11q、20q的扩增等。索科洛娃（Sokolova）等发现，检测膀胱癌的最佳探针组合为CEP 3、7、17和LSI 9p21，其敏感性和特异性分别为89.5%和87.8%。

大量研究探讨了Uro-

Vysion FISH在尿液标本中检测尿路上皮癌的意义，结果均显示该方法检测膀胱癌的敏感性高于尿脱落细胞学 （71%~95%对26%～58%），而特异性并不低于尿脱落细胞学。笔者所在中心曾选用CEP 3、7、9、17和LSI 9p21五个探针进行尿液检测，结果发现，加入CEP 9的五个探针组FISH检测尿路上皮癌的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均与UroVysion FISH检测相同。

在我们的研究中，FISH检测尿路上皮癌的敏感性是86.5%，高于细胞学（P=0.022）和NMP22 Bladder Chek （P=0.004），特异性是92.6%，不低于细胞学 （P=0.022）和NMP22 Bladder Chek（P＞0.05），检测低级别尿路上皮癌的敏感性显著高于尿脱落细胞学（69.0%对43.6%，P=0.038）。

分化好的尿路上皮癌形态改变轻微，不易与炎症、结石、放化疗、机械性损伤等反应性改变相区别，因此尿脱落细胞学诊断常产生较高比例的不确定诊断，FISH检测有助于明确细胞学的不确定诊断。在我们的研究中，细胞学诊断为可疑或非典型细胞的尿路上皮癌病例中，FISH检测的阳性率为85.7% ；而在细胞学诊断为可疑或非典型细胞的非尿路上皮癌病例中，FISH检测的阳性率仅为37.5% ；具有统计学意义 （P=0.021）。云克（Junker）等研究亦显示，在29例细胞学未能明确诊断的尿路上皮癌中，20例FISH检测阳性。

ImmunoCyt（uCyt）检测

uCyt检测可很好预测尿路上皮肿瘤复发风险

ImmunoCyt（uCyt）是一种荧光免疫细胞化学试剂盒，采用三种单克隆抗体特异性识别尿中膀胱肿瘤细胞表面的19A211、M344和LDQ10抗原。多数研究证实，uCyt检测对所有分期和分级的尿路上皮癌的敏感性均较高，尤其是对于早期低级别尿路上皮肿瘤，较脱落细胞学方法优势明显。

克里斯汀（Christine）等研究发现，在298例组织学证实的尿路上皮癌中，uCyt检测G1、G2、G3级膀胱癌的敏感性分别是79.3%、84.1%、92.1%；细胞学的敏感性分别是8.3%、43.4%、75.3%；两种方法相结合的敏感性可分别达到79.3%、90.9%、98.9%。

米舍尔（Michele）等对91例疑似膀胱尿路上皮癌的患者分析发现， uCyt和细胞学检测对G1、G2、G3级尿路上皮癌的敏感性分别为85%和5%、100%和55.5%、92.3%和84.6%；对膀胱尿路上皮癌Ta、T1、≥T2、原位癌的敏感性分别为86.2%和13.8%、100%和84.6%、83.3%和83.3%、100%和100%。

我们研究发现，uCyt检测对尿路上皮癌的敏感性和特异性分别为81.8%和91.4%；在G1、G2及G3级肿瘤中的敏感性分别为75.8%、83.3%和87.0%，与组织学级别相关性不显著（P=0.276），证实了uCyt在低级别尿路上皮癌检测中的优势。

尿路上皮癌有多灶发生及易复发的特点，而uCyt检测对其复发具有很好的预测价值。最近有研究纳入76例膀胱尿路上皮癌患者，在接受膀胱镜检查和uCyt检测后进行尿道切除肿瘤术（TUR）。随访1年后发现，膀胱镜检查阴性而uCyt检测阳性组复发率为47%（8例/17例）；两者均阴性组复发率为11.9%（7例/59例），差异具有统计学意义。该研究表明uCyt检测可有效监测尿路上皮癌术后复发。

细胞角蛋白20 （CK20）检测

CK20检测尿路上皮癌的敏感性优于细胞学

CK20表达于胃肠道腺上皮细胞，默克尔（Merkel）细胞及部分尿路上皮细胞，其在尿路上皮的表达与细胞分化程度有关。在正常的尿路上皮中，CK20的表达仅限于表层细胞（伞细胞），偶尔也可表达于少数中层细胞，而不在基底层细胞表达。但当尿