患者，男，65岁，主因“肾功能异常6年余，间断双下肢浮肿8月，加重伴发热1天”收住我院肾内科。患者自诉2001年出现口渴、多饮、多食、多尿症状，无尿急、尿痛及肉眼血尿，当时测血糖升高，诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍控制血糖，后血糖控制差，2005年起接受胰岛素皮下注射控制血糖，目前病情控制尚平稳。2012年患者在我院新城分院查肾功能异常（血肌酐128μmol/L），随后口服药物控制肾功能，定期监测肾功能。2018年4月起患者间断出现双下肢浮肿，5月到我院就诊，查肾功示：血尿素4.8 mmol/L，血肌酐189.0μmol/L（↑）；糖化血红蛋白8.8%（↑）；尿常规示：蛋白（1+），潜血（-）。6月复查肾功示：血尿素6.4 mmol/L，血肌酐220.2μmol/L（↑）；尿常规：蛋白（±），潜血（-），在我院肾内科经住院治疗好转后出院。此次入院前患者再次出现双下肢浮肿加重，1天前患者无明显诱因出现发热，自测体温38℃，遂以“慢性肾功能不全、2型糖尿病、糖尿病肾病”收住我院肾内科。查体：神志清楚，精神欠佳，全身皮肤及黏膜略苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜苍白，肝、脾肋下未触及，双肾区及双输双尿管行区无压痛，双侧肾区无叩击痛。血常规：WBC 8.25×109/L，NE 72.5%，LY 17.6%，MO 7.6%，RBC 3.87×1012/L（↓），HGB 108g/L（↓），PLT 211×109/L。血生化：葡萄糖9.09mmol/L（↑），尿素7.0 mmol/L，肌酐289.83μmol/L（↑），尿酸494.0μmol/L（↑），二氧化碳结合力12.37 mmol/L（↓），钠132.8 mmol/L（↓），钙1.90 mmol/L（↓），碱性磷酸酶 317 IU/L（↑），γ-谷氨酰转肽酶 333 IU/L（↑），总蛋白 88.2 g/L（↑），清蛋白 28.2 g/L（↓），球蛋白 60.0 g/L（↑），腺苷脱氨酶 33.1 U/L（↑）。血清免疫球蛋白+补体：IgM 0.43g/L，IgA 2.35g/L，IgG 47.79g/L（↑），C3 0.87 g/L，C4 0.13 g/L。血清肿瘤标志物：甲胎蛋白 1.11 ng/mL，癌胚抗原 6.78 ng/mL（↑），CA-125 49.40U/ mL（↑），CA-199 32.86U/ mL，鳞状上皮细胞癌抗原 3.40 μg/L（↑）。综合诊断结论：IgG4相关肾病（IgG4-RKD）IgG4相关疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）是好发于中老年男性的系统性自身免疫病，患者多有过敏史，主要临床表现为血清IgG4水平升高，受累器官弥漫肿大，病理可见弥漫淋巴浆细胞浸润及特征性的席纹状纤维化。患者对免疫抑制治疗，特别是糖皮质激素治疗反应良好。IgG4-RD可以单个器官受累起病，亦可同时或先后累及全身多个器官。IgG4-RD最常见的受累器官分别为胰腺、胆管、淋巴结、腹膜后、肾脏、肺脏等。肾脏是IgG4-RD最常侵犯的器官之一，2012年IgG4相关小管间质性肾炎（tubulointerstitial nephritis，TIN）和膜性肾病（membranous nephritis，MN）正式被命名为IgG4相关肾病（IgG4-related kidney disease，IgG4-RKD），此后微小病变性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、紫癜性肾炎等更多种类IgG4相关肾小球病变病例的报道进一步丰富了肾脏受累的形式。除肾脏直接损伤以外，腹膜后纤维化或IgG4相关前列腺炎亦可通过肾后性梗阻间接导致肾功能受损。由此可见，肾脏受累在IgG4系统性疾病中占有重要比重[1]。IgG4-RKD患者多以水肿、夜尿增多、尿中泡沫增多等非特异性主诉就诊，或仅表现为尿常规异常、肌酐升高或影像学异常；部分患者由于发现不及时延误诊治，初次就诊即表现为肾功能不全甚至肾衰竭[1]。IgG4-RKD患者常伴IgG和IgG4水平升高，IgG4>1.35g／L，IgG>13.5g／L，半数患者IgG>30g／L。但约30％IgG4-RD患者IgG4水平正常。30％患者伴IgE和嗜酸细胞计数增高提示该病可能与变态反应有关，通常不伴IgM、IgA和CRP升高。IgG4-RD患者低补体血症发生率较低(17％)，但累及肾脏者低补体血症发生率可高达50％。患者C3和C4水平均明显降低，类似活动性系统性红斑狼疮患者。持续IgG4水平升高和低补体血症可作为提示IgG4-TIN复发的标志。少数患者抗核抗体和类风湿因子阳性。除非累及肾小球，IgG4-TIN患者多无大量蛋白尿和血尿[2]。IgG4-RKD的诊断标准分别为2011年Raissian等建立的IgG4-TIN诊断标准（见表1），以及Kawano等提出的一套更加细化、复杂的IgG4-RKD诊断标准（见图1和表2）。表1 Raissian等提出的IgG4相关小管间质性肾炎诊断标准(2011)表2 Kawano等对IgG4相关肾病诊断标准的补充(2011)两套诊断标准均需要血清学、组织病理学、影像学结果的支持，同时需要除外干燥综合征、血管炎、肿瘤、肾梗死及肾盂肾炎等疾病。然而上述标准均存在诸多缺陷：(1)上述IgG4-RKD诊断标准均以IgG4-TIN为病理诊断样本，对IgG4相关肾小球损伤关注不够；(2)血IgG4＞1.35 g／L作为诊断界值特异性不佳，而提升IgG4界值可能导致敏感性降低；(3)上述诊断标准仍需排除多种临床表现相似的特殊疾病，如Wegner肉芽肿、Churg-Strauss综合征、髓外浆细胞瘤、淋巴瘤等[1]。
肾脏是IgG4-RD最常受累器官之一，其临床表现缺少特异性，容易与肿瘤、血管炎、自身免疫性疾病相混淆。当患者表现为多器官受累、血IgG升高、补体降低，伴或不伴肾脏肿大及影像学改变、尿检和(或)肾功能异常时，应当完善血IgG4检查，必需时通过肾活检明确诊断[2]。
参考文献：
[1] 滕菲，郑可，李雪梅. IgG4相关肾病诊治进展[J]. 中华肾脏病杂志，2017，33(11):867-872.
[2] 谢红浪. IgG4相关性肾病[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志，2016，25(6):541-542.
