2023华西贵老师最新生化案例分享（二）

黄疸---一个日常生活中常见的一种现象，即皮膜和粘膜出现黄染的现象。

黄疸发生的原因主要是体内的胆红素代谢出现异常，其原因复杂多样，例如新生儿黄疸，而成人黄疸主要分为溶血性黄疸、肝性黄疸和梗阻性黄疸。黄疸最常见过于各种肝炎患者、溶血性黄疸、各种原因引起的肝内胆汁淤积和胆道梗阻。

黄疸的原因分析主要依靠检验检查和影像检查，根据胆红素代谢的不同阶段，人们将胆红素分为直接胆红素（葡萄糖醛酸结合，溶于水）和间接胆红素（和白蛋白结合，溶于水）。

如上的这些知识在网上、教材和各种科谱类文章中都可看到，简单分类：间胆升高是溶血性、直胆升高是梗阻性、间胆直胆都升高是肝性。

似乎一切如此简单，但在实际的临床工作中，这些入门级的知识无法满足一些特殊患者的实际需求。真正了解胆红素代谢需要掌握下图的细节，还有一些未解之谜等待探索。

去年就接触十多例少见胆红素代谢异常的病例，有千里之外从北方来求医的，有10年、20年、30年寻医无解的，大多数患者到我院就诊后，经过检验和临床共同努力，找到了病因，但依然有2例患者在我的病例库里无解。

病例一：血液科大教授的困惑

收到临床的询问，先停下了手上的工作，调阅了患者的信息如下：

患者去年9月8日在我院血液科就诊，胆红素升高8年，有贫血。

血常规结果：

其他检查结果：

以上结果可明确患者存在自身免疫性溶血性贫血，而生化检查的胆红素表现为直胆和间胆均升高（有一点奇怪的结果，和常理不一致，通常溶血性黄疸是间胆升高，但该患者直胆也升高）。

随后患者在9月15日再次就诊：

临床诊断为自身长免疫性溶血性贫血，用糖皮质激素治疗，诊断明确，治疗合理。

随后进行长达几月的治疗........

直接抗人球蛋白试验仍为阳性，生化检查显示：间胆转正常，而直胆依然升高。

患者2023-01-09再次就诊，自诉外院检查直接抗人球蛋白试验转阴性，间胆转阴，但直胆阳性，同时患者巩膜依然黄染，表明黄疸依然存在。

这是一个问题，溶血性黄疸病因明确，治疗有效，为何患者还有黄疸，而且还是直胆升高？

这也是临床困惑的地方。

不知道大家有没有什么好的想法和建议。

以前确实没有遇见过这样的病例。

问题到底出在什么地方？

没有头绪。

再次回顾患者的检查结果：

去年9月8号的生化结果就明显不符合常理，总胆和间胆都升高，同时LDH也升高，溶血确实存在。治疗后12月6日结果：间胆正常，同时LDH也正常了，此时的黄疸应该和溶血无关了，但是为何黄疸还在？而且直胆升高？

所有的结果变化说明：治疗后的黄疸是另一种原因引起（非溶血性），而治疗前患者应该有二种原因共存引起的黄疸，一种是自免溶血，另一种又是什么呢？

反复思考后，给临床的回复：

认为：患者除了发生了自身免疫性溶血性贫血外，还可能存在Dubin-johnson综合征或Rotor综合征中的一种。患者有二种疾病同时存在，治疗前二个疾病共存，治疗后一种疾病好转，而另一个疾病还在，这就能解释为什么治疗前二个胆红素都升高，还能说明为什么溶贫治疗后还有黄疸，而且是直胆升高。

什么是Dubin-johnson综合征？

这二种疾病是遗传性疾病，由于基因突变或缺失导致MRP2蛋白结构异常或缺失，使结合胆红素不能通过肝细胞膜上 MRP2蛋白进入 胆道 ，而通过MRP3蛋白进入血液，从而表现为直胆升高。

具体的机制如下图箭头所示：

    患者2023-02-02再次就诊，检查结果如下：

生化结果显示：黄疸依然存在，也是直胆升高。给患者建议可通过基因检查明确。

2023-02-04  星期六，值班中，一个患者的结果出现在眼前：

这个生化结果显示：直胆和间胆都升高，而且主要是间胆升高为主，标本外观有溶血的表现，同时LDH也出现升高，是标本采集时引起血细胞溶解？患者是成人，一般情况不会发生采血溶血（对我院采血小妹的技术还是很有信心的）。

打开患者的病史信息：

原来患者是一个慢乙肝患者，还曾经在我院入院治疗二次。

最近一次是去年12月，前不久才出院。

患者生化检查结果显示：ALT和AST正常，患者是肝硬化，有胆酶分离的可能，胆红素升高应该是肝性黄疸，肝性黄疸应该是直胆升高为主，但为何该患者是间胆升高为主呢？还有LDH也升高呢？

电话和患者进行了沟通，患者告诉我：现在等待肝移植，住院期间因贫血还输过血。

什么？还有贫血？

马上打开LIS，查阅患者的历史检查结果：

2021年11月第一次入院的结果如上，生化检查：直胆间胆均升高，结果符合肝性黄疸的表现。血红蛋白只有70g/L，确有贫血。触珠蛋白低于检测下限，表明有溶血的可能，同时直接抗人球蛋白试验阳性。这些结果表明：患者除了乙肝肝硬化黄疸外，可能还存在自身免疫性溶血性黄疸，患者是二个疾病并存。

考虑到患者要进行肝移植，溶贫存在一定会影响肝移植的效果，再次和患者沟通，建议患者去血液科就诊，进一步检查寻找溶血的原因，同时也为患者发出了检验分析意见报告，提示临床患者可能有自免溶贫。

病例三：患者因为黄疸就诊十年，医治无效的困惑

患者生化检查结果显示：黄疸明显，直胆和间胆均升高，间胆升高明显，胆红素结果似乎符合溶血性黄疸的诊断，但是LDH并不升高。

患者病史资料如下：

病史资料显示：患者因间胆升高就诊10年，但医治无效，同时患者有脂肪肝。

更多检查结果如下：

患者胆红素结果像溶血性黄疸，诊断也是溶血性黄疸，但是患者其他结果并没有溶血的证据，特别是触珠蛋白水平并不降低更不支持溶血。

患者为何就诊10年医治无效？患者生化结果像溶血性黄疸，临床也认为是溶血性黄疸，但其他结果又不支持溶血性黄疸？问题出在什么地方？

百思不得其解？

随后和患者进行了电话沟通：患者自诉自幼就有黄疸，在工作后单位体检发现间胆升高，后来近10年时间一直在某省级医院就诊，但一直无改善，也吃了不少中药也无效，最近一个月到我们医院就诊，先看了传染科效果不明显，现在看消化科，想搞清楚黄疸究竟是什么原因引起的？

听完患者的描述，是的，10年光阴对于每一个人都不容易，想起近几年遇见的黄疸患者，最长有就诊30多年的，人的一生有多少个30年，想想患者也真不容易，想起前年春节从黑龙江来成都看病的大学生，就为了一个多年来原因不明的黄疸。

该患者是脂肪肝引起的黄疸吗？脂肪肝很少引起黄疸，即使脂肪肝引起肝内胆汁淤积导致黄疸，也应该是直胆升高，但该患者是间胆升高。

患者交流中一句从小就有黄疸引起我的注意，那时没有脂肪肝就有黄疸了，表明脂肪肝并不是引起黄疸的原因。溶血性黄疸也没有证据。

患者从小黄疸的真相是什么？就诊10年寻找的病因是什么？

细思所有的结果后，再次打通患者的电话，告诉其疾病的可能原因是什么，也为患者写下了检验分析意见报告，提示临床注意。

患者可能是一种少见的遗传性疾病--Gilbert综合征。

什么是Gilbert 综合征？

其发病机制如下图箭头所示：

发病机制：患者由于UGT1A1基因缺陷导致UGT1A活性缺乏或降低 ，使通过OATP1B1进入肝细胞内的间胆不能转化为直胆，又通过胞膜上的OATP1B3和MRP1蛋白进入血液，出现间胆升高。

该种黄疸为遗传性肝性黄疸，而非溶血性黄疸。可通过苯巴比妥激发试验和基因检查明确。

总结：黄疸是一种常见的临床表现，但其背后的机制非常复杂，而非一文看图或一图读懂这么简单。检验的每一个指标，看似简单，而在某具体患者分析时又非常困难，强大的病理、生理、临床、药理知识不可或缺，同时日积月累，年复一年的临床经验积累非常重要，没有经历临床的磨练，检验不可能成长，也许见过多识广是真理，其实每一位临床医生的成长都是这样的。

过去收集的黄疸病例：

这些病例中有就诊30年的，也有我们目前还搞不清楚的，自己讲了30多年的肝功，也看过成千上万的胆红素结果，有些患者我也无能为力，医学没有尽头，学习也没有止境。

春天又到了，又是一年新的开始，新的一年，期待检验更近临床，真正走进患者的诊疗中，而不是仅仅提供一个数据，期待更多的检验人一起努力，为了检验更好的明天，大家一起做一些实实在在有意义的事情，为检验，也为我们自己！