概述
目前血小板计数普遍使用血液分析仪完成，检测速度快，结果准确，其计数原理一般为经典的电阻抗法，但该方法受到一些因素影响，对一些特殊标本，如含有小红细胞、碎片红细胞、大血小板等小颗粒，其检测结果准确性容易受到影响，有些仪器为了保证血小板计数结果的准确性，在采用电阻抗法检测的同时，也可使用光学法和荧光核酸染色法对血小板进行检测。血小板数量的多少对对病人是否存在出血倾向有非常重要的参考作用, 而低值血小板的准确检测显得非常重要，结果对临床用药和补充PLT 的输注疗法有重要参考价值[1]。同时在日常工作中还发现有仪器本身相关原因导致的血小板异常问题，诸如“电路故障[2]”“微孔故障[3][4]”等，现就此类问题进行简单探讨如下。
电路故障
兰亚婷、乐家新、彭文红[2]的研究，探讨“电路故障”时血小板(PLT)直方图异常对PLT计数结果的影响。选出“电路故障”时血小板直方图异常的标本，更换电路板并将仪器校准，然后将选出的标本重新计数，并用ADVIA一120血细胞分析仪计数值为对照。更换电路板后重新测试的结果显示，这些标本的PLT直方图恢复正常，PLT及MPV检测结果也不同程度地降低(PLT在59.6～346.3 ；P＜0.01；MPV在10.9 ～37.8，P＜0.05。“电路故障”不仅能导致PLT直方图异常，而且可使PLT及MPV检测结果假性增高，因此，必须重新检测PLT才能发出报告。当血小板直方图异常时，在直方图右侧会出现“Pm”报警的字样，表示血小板与红细胞区域交界摸糊，提示可能存在巨大血小板、血小板凝块、小红细胞、细胞碎片等。其特征如图4A～c所示。如果是小红细胞干扰，血小板直方图右侧曲线不仅不与x轴靠近而且向上高高抬起，血小板计数值通常正常或增高；同时红细胞直方图左移(见图4A)，MCV 值低于正常低限(80 fL)，其程度因病情而异，血涂片上可见较多小红细胞。如果是巨大血小板干扰，除血小板直方图异常外，MPV 值通常增高：红细胞直方图正常(见图4B)，血涂片上可是较多体积增大的血小板。如果是血小板凝块干扰，除血小板直方图异常(见图4c)外，血小板计数值通常明显减低，其程度因血小板凝块大小而异。
血小板／红细胞计数电路发生故障”时，血小板直方图异常有其固有的特征。尽管血小板直方图的右侧也显示“Pm”报警，但是无论是稀释液空白计数还是血标本计数，血小板直方图异常程度基本一致(见图1)，这与病理因素干扰时血小板直方图异常有较明显差别。如果为血标本计数时红细胞直方图左侧起点增高，而且整体轻度右移，表现为MCV、HCT、RDW 有不同程度的假性增高。如果为稀释液空白计数时，红细胞直方图上25～100 fL范围有一较低曲线图，与更换电路板后稀释液空白计数时的血小板及红细胞直方图有明显差别。
彭文红、乐家新、兰亚婷、冉宝春[3]的研究， 探讨“微孔故障”时血小板直方图异常对血小板计数结果的影响，方法 筛选血小板直方困异常的标本，清洗仪器后,将筛选出的标本用仪器重新测试,并用目测法计数做为对照。仪器清洗后重新测试的结果显示,这些标本的血小板异常直方图恢复正常，而且血小板计数结果也有不同程度降低:血小板直方图轻度异常者(6.9%~33.8%,P<0.05)、血小板直方图中度异常者(20%~80.6%,P<0.01),血小板直方图重度异常者(60.3%~259.4%,P<0.01)， “微孔故障”不仅能导致血小板直方图异常，而且可使血小板计数结果假性增高,因此,必须重新检测血小板或用目测法计数后才能发出报告。在与血片对照时发现的这 34 例标本不仅血小板直方图异常，而且无报警提示(见图 1a~c)与血小板正常直方图(见图 2)和有报警提示的血小板异常直方图(见图3a,3b)相比较,存在不同程度的差异;可分为轻度异常、中度异常及重度异常三个等级。将仪器清洗后重新检测这些标本;不仅血小板直方图恢复正常(见图 4a~c)，而且血小板计数结果也不同程度降低(见附表)。34 份标本血片油镜检查发现:4 份血片上可见少量的体积略偏大的血小板外其它未见异常。
彭文红, 乐家新, 兰亚婷,等[4]采用日本-东亚SF-3000型自动血细胞分析仪及匹配试剂。随机观察住院患者100例，均为住院后做血常规检查发现血片上的血小板与仪器检测结果不符，并存在着血小板异常直方图的标本17例。观察患者一般同常规检测中选择。①静脉采血1，8ml、用EDTA-K2(1.5~2.0ml)抗凝，真空采血管，于采血后1~4h内操作完毕；②每份标本制备血膜1张，瑞错一姬姆莎混合染色后用油镜检查；③当发现有血片上的血小板与仪器检测结果不符时，找出相应的标本，将仪器用清洗液清洗后，重新检测该份标本，并同时用人工镜下计数血小板。在与血片对照时发现的这17例标本不仅血小板直方图异常，而且还无仪器报警提示，与血小板正常直方图和有报警提示的血小板异常直方图相比较，存在不同程度的差异，将仪器清洗后重新检测这些标本；不仅血小板直方图恢复正常，而且血小板计数结果也不同程度降低。17份标本血片油镜检查发现：4份血片上可见散在的体积偏大的血小板以外，其它未见异常。我们将仪器维护和反复清洗，再重新检测患者的血小板计数结果，前后对比直方图异常差异比较大，报警提示的血小板异常直方图表现。“LRI”报警通常指2～3fl范围内的血小板颗粒数超过了仪器设置的正常标准，提示可能存在体积较小血小板、细胞碎片、冷球蛋白及电噪音干扰等。如果血小板直方图上有此类报警，上机操作人员提示注意必须进行复检。另外在观察直方图，图形变得凸凹不光滑，左移甚至缩窄呈类似有“LRI”报警的“尖峰”，并可导致血小板计数结果假性增高，而且与典型的有“LRI”报警的血小板异常直方图越接近，对血小板结果的影响越大，出现差异就是假性增高，值得操作人员的注意。有关导致这类血小板异常图形的原因，从理论上分析，应该与造成“LRI”报警的原因相近，即该标本中存在小血小板、冷球蛋白、细胞碎片及电噪音干扰等。但是在实际测试中发现，在出现这类血小板上方图前后相差1 min测试的其它标本的血小板直方图均正常；而且在用清洗剂清洗仪器检测器后测试的这类标本，血小板直方图又恢复正常。从仪器的角度分析也可能是红细胞／血小板测量系统的微孔脏导致出现这类血小板异常直方图，但是用清洗剂清洗仪器前后检测的结果显示，红细胞／血小板测量系统的计数时间基本一致。曾有过报道， 提示纤维丝、棉花纤维、采血不顺或抗凝不佳产生的微小蛋白纤维，均可引起仪器报警。
其它原因
1.大血小板
陈雅文、廖生俊[5]的研究评价贝克曼 DxH800血液分析仪(简称 DxH800)出现大血小板报警信息时血小板计数结果的可靠性,以及如何根据血小板直方图判断大血小板对血小板计数的影响程度。方法 选取2020年5~9月DxH800检测武汉大学中南医院住院部患者的血常规标本作为研究对象,当出现大血小板的报警信息时,通过比较仪器检测和人工显微镜计数结果,评价 DxH800检测血小板计数结果的可靠性,并进一步分析大血小板不同占比情况下,血小板直方图的不同形态。101 106份住院部患者的血常规标本,656例出现了大血小板的报警信息,经过人工显微镜镜检,发现其中有94例血小板计数是假性降低,3例比人工显微镜计数结果偏高。通过比较仪器检测血小板计数、人工显微镜计数的血小板计数结果,发现当大血小板所占比例>20%时,仪器检测血小板计数结果出现统计学误差,观察大血小板所占比例不同的标本的血小板直方图,均呈现“平台式”,且随着大血小板比例的升高,血小板直方图尾部与 X轴间的截距越大。结论 DxH800出现大血小板报警信息时血小板计数结果85.4%是可靠的,而通过观察血小板直方图的形态可大致判断大血小板的比例,并及时通过人工显微镜镜检或其他方法对血小板计数结果进行纠正,避免大血小板比例较高样本的血小板计数结果出现较大偏差。
血小板直方图与大血小板占比的关系 656例出现大血小板提示信息的标本中,DxH800显示的血小板直方图大致可分为以下几种,见图1。图1中 A、B、C、D、E表示不同大血小板占比情况下的血小板直方图,F、G、H、I表示有红细胞碎片干扰血小板计数时的血小板直方图。
血小板直 方 图 在 一 定 程 度 上 可 以 反 映 大 血 小 板占比及大血小 板 和 红 细 胞 碎 片 对 仪 器 结 果 的 影 响 程度。图1A 对应的标本,镜检时未见大血小板,仪器检测血小板计数 与 人 工 显 微 镜 计 数 的 血 小 板 计 数 结 果差异较小(ΔP≤16%);图 1B和 C 对 应 的 标 本,镜 检时见少量大血小板,大血小板比例小于 20%,仪 器 检测血小板计数 与 人 工 显 微 镜 计 数 的 血 小 板 计 数 结 果差异 较 小(ΔP≤16%);图 1D 对 应 的 标 本,镜 检 时 发现大血小板占比20%~50%,仪器检测血小板计数与人工显 微 镜 计 数 的 血 小 板 计 数 结 果 的 有 一 定 差 异(16%<ΔP≤30%);图 1E 对 应 的 标 本,镜 检 时 会 发现大血小板占比大于50%和(或)出现巨大血小板、畸形血小板,此时仪器检测血小板计数与人工显微镜计数的血小板计数结果差异较大(ΔP>30%),需要采用草酸铵溶血计数法人工计数进行修正,或者使用光学少许 红 细 胞 碎 片,对 血 小 板 计 数 结 果 的 影 响 不 大(16%<ΔP≤30%)或无影响(ΔP≤16%);图1I对应的标本,镜检发现红细胞碎片较多,血小板数量很少,仪器会报警提示红细胞碎片/红细胞计数-血小板计数重叠,此时仪器检测血小板计数与人工显微镜计数的血小板计数结果差异较大(ΔP>30%),需要采用草酸铵溶血计数法人工计数进行修正,或者使用光学法仪器进行复测。2.血小板聚集
王学碧[6]的研究，探讨Mindray BC-6800 全自动血细胞计数分析仪白细胞散点图异常与血小板聚集报警信息相关性，了解白细胞散点图异常对血小板真性聚集的提示作用。回顾性分析2017 年6月-2020年12月贵阳市第四人民医院609 例住院患者送检的血常规样本，按血小板直方图的不同报警信息，将Mindray BC-6800 全自动血细胞计数分析仪报警信息为“血小板聚集”的420 例血常规标本作为血小板聚集组，将报警信息为“血小板聚集/ 血小板直方图异常”的189 例血常规标本作为血小板聚集/ 血小板直方图异常组。分析其白细胞散点图特点，并与人工镜检做比较。
结果：以人工镜检为金标准判断，Mindray BC-6800 全自动血细胞计数分析仪“血小板聚集”阳性报警的420 例标本中，镜检血小板聚集399 例，真阳性率为95.00%；“血小板聚集/ 血小板直方图异常”阳性报警的189 例标本中，镜检32 例聚集，真阳性率为16.93%。血小板聚集报警标本共609 例，镜检血小板聚集431 例，阳性率70.77%。此部分标本白细胞散点图在非白细胞散点区出现异常。大血小板增多157 例，比率25.78%，此部分标本白细胞散点图正常。MindrayBC-6800 全血细胞计数分析仪分析血小板聚集时，存在一定的不足，需要结合人工显微镜检查，方能得出准确计数结果。血小板聚集报警提示信息可作为血小板聚集和异常的筛选指标之一，联合白细胞散点图能快速判断和筛选真性血小板聚集，准确计数血小板结果必须进行人工推片显微镜检查。
血小板聚集组420 例，人工显微镜检查见血小板聚集399 例， 未聚集21 例， 血小板聚集真阳性率为95.00%；血小板聚集/ 血小板直方图异常组189 例，人工显微镜检查见血小板聚集32 例，未聚集157 例，血小板聚集真阳性率为16.93%，见表1。
609 例样本镜检血小板真性聚集时白细胞异常散点图（图1a、1b）与白细胞正常散点图（图2）比较。1a显示异常散点与中性粒细胞散点融合，分界不清；1b 显示异常散点部分与中性粒细胞及单核细胞散点融合，部分位于中性粒细胞散点下方。
王炜、陈卫民、丁爽,等[7]的研究， 分析血液分析仪检测血小板计数假性增高的原因，探讨解决办法以准确发放血小板计数报告。回顾分析14例血小板假性增高的病例，对其样本进行血涂片，显微镜下观察血小板数量及分布，光学法 (PLT-O)和手工计数法复检血小板。结果14例样本均为血小板假性增高，血小板直方图均出现异常，血涂片 显微镜检查结果与仪器计数结果不符,PLT-0与手工计数法结果的差异无统计学意义(P>0.05)。血小 板直方图异常时，需鉴别是否存在干扰血小板计数的因素，注意镜检，必要时进行PLT-O/特异性荧光染色法 (PLT-F)或手工计数，以确保血小板计数结果的准确发放。14例样本的血小板相关参数均未检出，血小板直方图异常，直方图不圆滑，右侧抬高，与横坐标不重合，甚至平行或呈拖尾状，如图1所示。
14例样本均进行血涂片显微镜观察。在14例样本中，有13例显微镜下异形红细胞增多，红细胞碎片易见(图2)；1例显微镜下小红细胞明显增多。显微镜下血小板估计数量与仪器计数结果不符，明显少于PLT-I结果。此种情况下，我们采用PLT-O法计数，同时进行手工计数。
3种不同方法血小板检测结果如图3所示,PLT-I结果经过显微镜镜检确认为血小板受到红细胞碎片、小红细胞干扰引起计数假性增多；PLT-O与手工计数结果的差异无统计学意义(P>0. 05)。
解决方法
积极查找原因，解决仪器相关问题后即可解除。
2.血小板聚集、大血小板、红细胞碎片等
当仪器出现PLT 聚集或直方图特征性改变等报警，均提示我们标本可能存在大PLT 对计数的干扰，此时不能采用电阻抗法，光学法能有效改善巨大血小板计数，但不能准确计数，而应选用手工显微镜计数法并结合血涂片进行确定；另外，要避免大血小板对红细胞体积与数量测定的影响，还可以选用某些具有先进技术的仪器，如运用：①扫流技术，是指在红细胞计数小孔的后边有一个稳定的液流经过，使计数后的红细胞被当即冲走，以避免回到感应区被计数为血小板；②防反流设备，为避免被计数的红细胞又回到感应区，在红细胞计数小孔内安装一块带孔的小板，板上小孔的直径比红细胞稍大，正巧坐落计数孔的后方感应区以外，当进行细胞计数时，因为负压的效果细胞疾速经过小孔感应区并穿过挡板小孔，即便挡板外发生涡流，红细胞也会被阻扰在感应区以外，不影响血小板计数；③读片仪和全自动血细胞成像分析仪可以在一定程度上代替人工镜检，同时可以提高镜检效率；④此外还有延时计数、拟合曲线等技能以保证计数结果和体积直方图的准确性[8]。
总结
综上所述，在计数血小板数量的同时，结合白细胞散点图，血小板直方图及仪器报警信息，必要时采用显微镜观察血涂片染色后的血小板形态、聚集性和分布情况，对快速筛选出血小板聚集的异常标本，对判断、分析血小板的数量和质量具有重要的意义，是发出一份高质量血细胞分析检验报告所不可缺少的必备技能。
参考文献：
[1]黄胜, 梁华英, 曾梦如. 异常血小板直方图低值血小板计数的纠正[J]. 世界最新医学信息文摘, 2019(86):2.
[2]兰亚婷,乐家新,彭文红.“电路故障”影响血小板计数结果及直方图变化的探讨[J].国际检验医学杂志,2008,29(5):463-464.
[3]彭文红,乐家新,兰亚婷,冉宝春.“微孔故障”影响血小板计数及直方图变化的探讨[J].陕西医学检验,2001,16(3):30-31.
[4]边红放, 吴瑞玲. "微孔故障"影响血小板计数及直方图变化原因的分析[J]. 医疗设备信息, 2004, 19(12):1.
[5]陈雅文, 廖生俊. 贝克曼DxH800血液分析仪出现大血小板报警信息时血小板计数结果的可靠性评价[J]. 国际检验医学杂志, 2021, 42(18):5.
[6]王学碧. 全血细胞计数分析仪白细胞散点图异常在血小板聚集中的应用效果分析[J]. 医药前沿, 2022(018):012.
[7]王炜, 陈卫民, 丁爽,等. 血液分析仪法血小板计数假性增高因素的探讨与处理[J]. 徐州医科大学学报, 2021, 41(7):3.
[8]黄建军, 曾光群, 陈其中. 探究规避大血小板和小红细胞对血细胞计数的方法[J]. 当代医学, 2019, 25(7):3.
