长期吃素，引发全血细胞减少+溶血！检验结果锁定元凶
[导语] 在日常工作中，一旦遇到全血细胞减少合并溶血指标异常的患者，很多医生会优先怀疑血液系统恶性肿瘤或自身免疫性疾病。然而，今天我们要分享的一个真实案例，提醒我们：严重维生素B12缺乏同样可以完美“伪装”成上述表现，而且完全可逆、治疗效果立竿见影。希望大家通过这个案例，拓宽诊断思路，也关注到容易被忽视的营养问题。
蹊跷的病情：乏力、气短、腿抽筋 一位66岁老伯，因极度疲劳、气短、频繁腿部抽筋前来就诊。家人还发现他的眼睛（巩膜）发黄已有近1年，近期明显加重。进一步询问生活方式得知，患者近5年坚持严格饮食，极少摄入水果、蔬菜，饮食以加工谷物与豆类为主，食物种类单一。体格检查显示，患者面色苍白、虚弱，巩膜黄染显著。 检验结果“破案”：血常规、生化、骨髓 实验室检查显示重度大细胞性贫血（血红蛋白6.8 g/dL；平均红细胞体积118 fL）、白细胞减少（白细胞计数2630/μL；中性粒细胞计数1180/μL）、血小板减少（血小板112000/mm³）。网织红细胞计数显著降低，为0.7%；血清间接胆红素、乳酸脱氢酶、尿酸水平分别升高至3.8 mg/dL、5480 U/L、8.7 mg/dL。Coombs试验、葡萄糖- 6-磷酸脱氢酶缺乏筛查均为阴性。血清维生素B₁₂水平极低（61 pg/mL），叶酸、铁水平轻度降低；血浆同型半胱氨酸水平显著升高（＞48 μmol/L）。EB 病毒、巨细胞病毒血清学检查提示既往感染；乳糜泻、恶性贫血筛查均为阴性。外周血涂片可见显著红细胞大小不均、形态异常（图1）及中性粒细胞分叶过多；腹部超声示轻度脾大，脾长径132 mm；骨髓穿刺证实巨幼红细胞生成，无白血病证据。 鉴别诊断、治疗结果与随访 鉴别诊断包括溶血性贫血、再生障碍性贫血、感染性病因、维生素B₁₂缺乏。结合大细胞性贫血、全血细胞减少、溶血的实验室表现，确诊严重维生素B₁₂缺乏为根本病因。因患者无心衰症状，未予输血治疗。开始肌内注射氰钴胺（1000 μg/日，连续7天，随后每周1次×1个月，之后每月1次×6个月）。因患者铁水平低、叶酸处于临界低值，于治疗第2周开始口服铁剂（硫酸亚铁5 mg/kg/日）和叶酸（5 mg/日）。治疗开始后数日内，患者自述精力改善、食欲增强。治疗第5天，血红蛋白升至6.4 g/dL，白细胞和血小板计数开始恢复正常。第2周末，其全血细胞减少和间接高胆红素血症已完全缓解。2个月随访时，患者体重显著增加，实验室指标均恢复正常。 核心要点 1. 严重维生素B₁₂缺乏可表现为全血细胞减少、溶血，易误诊为严重血液系统疾病； 2. 坚持限制性饮食（尤其是严格素食、纯素食）的老年人，是维生素B₁₂缺乏高危人群； 3. 维生素B₁₂缺乏的早期识别与及时治疗，可实现快速、完全康复； 4. 对不明原因血细胞减少、溶血患者，详细询问饮食史至关重要； 5. 定期补充维生素B₁₂与饮食指导，是高危人群预防缺乏的关键； 6. 即使患者无神经系统症状，医护人员也应高度警惕维生素B₁₂缺乏。 讨 论 维生素B12缺乏与全血细胞减少和溶血的关联并未被广泛认识，其主要机制涉及无效红细胞生成和髓内溶血，可导致乳酸脱氢酶和胆红素水平升高，本例即如此。饮食结构是维生素B12缺乏的重要危险因素，尤其对素食者而言，因为维生素B12主要存在于动物性食品中。文献强调，老年人群维生素B₁₂缺乏的患病率正在上升，尤其是坚持限制性饮食者。提高医务人员的警觉性对于预防不可逆并发症（如神经损害）并通过早期治疗改善预后至关重要。本病例研究强调了即使在无明显神经系统症状的情况下，也应在全血细胞减少和溶血的鉴别诊断中考虑维生素B12缺乏。医护人员应为植物性饮食患者提供维生素B₁₂摄入保障指导，包括：指导维生素B₁₂补充剂的使用，包括剂量与频次、对高危人群定期监测维生素B₁₂水平、鼓励多样化饮食，摄入多种高营养密度植物性食物等。落实上述措施，可预防本案例这类严重维生素B₁₂缺乏病例。 - END - 声 明：本文为编译整理信息，仅用于分享，不代表平台观点及立场 编译节选自：British Journal of Community Nursing .April 2025 Vol 30, No 4
