西门子血小板功能分析仪 INNOVANCE PFA-200 临床应用价值
血小板是参与一期凝血的主要成分，血小板通过黏附、聚集、释放、促凝、血块收缩等一系列生理过程，参与维护凝血与抗凝这一动态平衡过程。当血小板本身或参与血小板黏附、释放或聚集过程的辅助因子的数量或功能发生改变，便可导致出血性或血栓性疾病的发生，例如血管性血友病（vWD）、血小板无力症等出血性疾病，或缺血性心脏病、急性心肌梗死、脑血管疾病等缺血性疾病。服用抗血小板药物，例如阿司匹林或氯吡格雷，是目前治疗缺血性心脑血管疾病的重要手段。但同一种抗血小板药物会产生不同的抗血小板效应，即血小板反应多样性。低反应性者会导致血栓事件的再次发生，而高反应性者则会导致出血事件风险的增加。因此，检测患者的血小板功能状态，及时采取有效干预措施，可能会有助于临床的诊断与预防。
2015年，西门子公司在国内上市INNOVANCE PFA-200血小板功能分析仪。相比国内已有的血小板功能分析仪器，PFA-200原理独特，采用的是高剪切力血流动力学原理，模拟体内血管损伤时血小板的粘附与聚集过程。PFA检测试剂盒由毛细管、样本池和带有中央孔的生物活性膜等结构组成。样本通过毛细管从样本池吸入，使血小板曝露于高剪切流条件，血小板黏附到胶原等血小板激活剂包被的活性膜上。与生理条件下血小板凝集过程相似，血小板接触到激活剂后, 立刻被激活并释放颗粒成分，激活的血小板不断聚集在小孔的周围，逐渐减缓并最终阻滞血流经过（图1，图2）。PFA 系统测定从检测开始到血小板血栓完全阻塞小孔的时间，将该时间间隔报告为闭合时间（Closure Time, CT）。CT是全血样本的血小板功能指标。
和目前广泛使用的血小板聚集仪相比，PFA-200的另一个显著特点是操作简便：PFA-200以枸橼酸钠抗凝全血作为检测对象，因此无需复杂的离心过程；试剂盒即开即用；全部操作过程只需简单三步。因此PFA可以作为床旁诊断设备，适用于临床或急诊科室。
从PFA-100到PFA-200，经过十多年的临床使用经验上的积累，PFA的临床应用主要体现在以下三个方面：
1. 抗血小板药物疗效监测
抗血小板治疗是心血管疾病治疗的重要基石。然而，同一种抗血小板药物可能会产生不同的抗血小板效应，即血小板反应多样性，低反应性者血栓事件可能增加，高反应性者出血事件风险加。因此，血小板功能检测以预测患者不良心血管事件的风险有着重要的临床意义，利用血小板功能检测指导个体化抗血小板治疗成为临床关注的热点问题。
目前已有大量临床证据显示，PFA判断的阿司匹林无反应性与不良临床事件显著相关。Crescente等[1]综合分析了53篇论文，涉及到64个分组、6450名患者，对可能影响PFA-100判断阿司匹林反应性的临床及方法学因素、与缺血事件的关系进行总结。作者发现，与对阿司匹林有反应性的患者相比，阿司匹林无反应性的患者发生血管事件的可能性更高（相对风险指数：1.63；95% CI 1.16-2.28）。作者建议将EPI＜193s作为阿司匹林无反应性的判断标准。
阿司匹林联用氯吡格雷双联抗血小板治疗是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后抗血栓治疗的标准方案。PFA-200的P2Y试剂盒能够特异性地检测P2Y12受体拮抗剂对血小板功能的抑制，而且，PFA的检测结果不受阿司匹林的影响。Kim等[2]对PFA判断的氯吡格雷药效与影响氯吡格雷代谢水平的CYP2C19基因型进行了相关性分析。结果显示，P2Y结果与CYP2C19基因型显著相关（图5）。ROC曲线分析，P2Y＜141s可以协助判断慢代谢型基因型（AUC 0.704，敏感性70%，特异性76.6%）。作者认为PFA能够协助判断氯吡格雷药物抵抗存在的风险。
为了验证血小板残余活性是心肌缺血事件的潜在风险因素，Gianetti等[3]选择175名患有稳定型心绞痛或急性冠脉综合症的患者，行PCI 30±8小时后，检测PFA EPI和ADP，观察术后平均6个月内再次发生缺血事件情况。试验结果发现，EPI＜190s，同时ADP＜82s，与更高的血栓复发事件相关（EPI风险比HR 8.5，p＜0.001；ADP风险比HR 22.9，p＜0.001）；多元统计分析结果显示，ADP四分位的最低值与血栓复发显著相关（风险比HR 36.5，p＜0.001）。因此，利用PFA检测得到的血小板活性状态对PCI术后患者进行风险分级也许是可行的，可能会成为个体化抗血栓治疗的基础。
2. 围手术期出血风险筛查
对于术前患者，为了减少出血事件的发生，目前临床上广泛采用的方法是检测凝血因子，如APTT、PT等，少关注血小板参与的一期凝血。临床数据显示，一期凝血异常在全部凝血功能异常中占大多数。德国柏林进行一项前瞻性研究，随机纳入5649名术前患者，对每一位患者进行出血史调查问卷，并检测APTT、PT、PLT、PFA EPI、PFA ADP、出血时间BT等多项指标。试验结果发现，628位（11.2%）成人有出血史，通过各凝血指标检测发现异常的患者有256位（40.8%），其中大部分患者为一期凝血功能异常（187,73%）。不同检测项目对异常凝血功能的检出率差别较大，大部分异常患者由PFA EPI（250, 97.7%）筛查出来；而APTT（24,9.4%）、PT（10, 3.9%）、PLT（2, 0.8%）、BT（188, 73.4%）、vWF:Ag（39, 15.2%）的检出率均低于PFA EPI；ROC曲线分析得出，PFA EPI检测的灵敏度为90.8%，特异度为86.6%。
除了能够灵敏地筛查凝血功能异常以外，PFA也能够协助临床进行术前干预。Koscielny等使用去氨加压素（DDAVP）对凝血功能异常的患者进行术前干预，并利用PFA监测血小板功能的恢复状况。结果显示，90.2%病人得到了有效干预，和未做任何术前干预的患者相比，DDAVP干预的患者组需要输血的比例更低（9.4% Vs 12.2%, p=0.202）。因此，PFA可以用于监测DDAVP干预的效果。
3.血管性血友病（VWD）筛查
血管性血友病（von Willebrand disease，vWD）是最常见的遗传性出血性疾 病，患者von Willebrand因子（von Willebrand factor，vWF）基因突变导致血浆VWF数量减少或质量异常。ARDILLON等概括介绍PFA在vWD（血管性血友病）的筛查与诊断中的应用。PFA在检测2A、2B、2M及3型vWD的敏感性＞98%（图3）。PFA对vWD的高敏感性及操作上的简便性使其成为筛查及鉴别vWD的有效工具。
基于十余年的临床使用经验，PFA系列血小板功能分析已被欧美国家广泛使用，国内的临床或检验科的应用体会将在该仪器上市后不断丰富与明确。
西门子医学诊断产品（上海）有限公司 供稿
参考文献：
Response variability to aspirin as assessed by the platelet function analyzer (PFA)-100. A systematic review. Thromb Haemost 2008, 99: 14-26.
Evaluation of the INNOVANCE PFA P2Y assay and its association with CYP2C19 genotypes. Platelets. 2014, 26: 148-153.
Platelet activation predicts recurrent ischemic events after percutaneous coronary angioplasty: A 6 months prospective study. Thrombosis Research. 2006, 118, 487-493.
A practical Concept for preoperative management of patients with impaired primary hemostasis. Clin Appl Thrombosis/Hemostasis.2004, 10(3): 195-204.
A practical Concept for preoperative management of patients with impaired primary hemostasis. Clin Appl Thrombosis/Hemostasis. 2004, 10(2): 155-166.
Platelet function analyser (PFA-100) results and von Willebrand factor deficiency: a 16-year "real-world" experience. Haemophilia. 2015, 1-7.
