临床实验室检测指标在新型冠状病毒诊疗中的应用思考与建议

在2019年12月，武汉市爆发的新型冠状病毒（2019-nCoV）感染性肺炎，疫区在武汉，播散到世界多个国家和地区。为规范诊治，国家卫健委已经先后发出5版新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案，很多医疗机构也自己制订了诊疗手册和方案。国家的指南，一直将核酸检测阳性作为确证指标及痊愈判定指标，而实验室其他指标如血氧饱和度、CRP、血淋巴细胞降低、血沉加快、PCT水平及肝脏功能等在辅助诊断、鉴别诊断或者病情判定等分别发挥不同作用。随着对疾病过程认识积累，临床及相关研究的深入，实验室指标尤其是对核酸检测阳性的应用，存在需要更加细化、明确。由于多种因素可能导致核酸检测结果存在一定的假阳性／假阴性，不同品牌的核酸试剂间的一致性也可能存在差异，如果单独将其作为唯一确诊指标收治患者，可能出现漏检和延误治疗的情况。前一段时间武汉坚持以此作为收治唯一依据，检测实验室限制等因素导致很多疑似患者流失，致潜在扩散危害。如何依据指南，根据不同需要，将实验室指标与临床症状体征及影像检测有机结合，共同保证准确有效帮助诊断，减少漏诊和误诊，特提出如下建议：

一、核酸检测阳性是否应该作为收治的新型冠状病毒性肺炎患者的唯一标准

实时荧光RT－PCR／测序检测阳性统称为核酸检测阳性，前者是目前临床首选的技术，不应该把核酸检测结果作为唯一的收治指标。建议综合临床、CT、核酸结果和实验室其他指标，具体应用建议见后。

二、目前临床诊疗方案2019-nCoV检测指南没有明确的内容

1.对家庭隔离、酒店隔离及隐匿感染患者尚无明确客观评价指标和标准；

2.临床实验室2019-nCoV检测指南中只给出诊断确诊指标和临床诊断分型的指标及血清学改变，明确核酸和CT的诊断价值，但没有明确具体应用路径，没有介绍血清IgM的应用（应该是前期还没有合适试剂）。导致临床医生在诊断和收治时一度过分依赖核酸检测结果，较少参考实验室其他伴随指标。

3.由于疾病固有和采样等原因，咽拭子的核酸检测存在一定的假阴性，如果以其阴性就拒收患者，可能会导致漏诊；同样理由即使连续2次阴性也不完全说明疾病的痊愈，因此，核酸检测结果与其他实验室指标及影像学联合应用能够互相补充，保证精准。以下是根据指南提出的实验室指标在诊疗中应用建议：

三、实验室指标在诊疗中应用建议

（一）中度和重症患者诊断建议

这类患者特点是临床症状明显，血氧饱和度明显降低，按照影像学分为2类：

1.CT影像显示肺部典型改变

（1）核酸阳性或IgM升高，伴或不伴CRP升高／淋巴细胞降低／血沉升高，可诊断；动态观察血清IgM，如核酸阴性，考虑重新采样复查确证，必要时检测PCT判定有无继发感染。

（2）IgM和核酸均阴性，如伴CRP升高／淋巴细胞降低／血沉升高，建议排除其他流感病毒（核酸／血清），可诊断隔离收治，并动态观察血清IgM，持续阴性或复查核酸3次及以上阴性可以作为排除依据。

（3）IgM和核酸均阴性，CRP不升高／无淋巴细胞降低／无血沉升高，建议检测细菌性感染及其它肺部疾患指标如PCT等排除，如有明确接触史，可以隔离并动态观察IgM和核酸。

2. CT影像显示无肺部典型改变

（1）IgM升高或者核酸阳性，可诊断，需密切观察血氧饱和度并随时复查CT，可选择动态观察血清IgM血指标，结合肺功能情况必要时检测PCT判定有无继发感染。

（2）IgM阴性和核酸均阴性，CRP不升高／无淋巴细胞降低／无血沉升高，需排除细菌感染和其他原因引起的肺功能疾病；如有明显接触史，隔离并动态观察IgM和核酸。

（3）IgM阴性和核酸均阴性，CRP升高／淋巴细胞降低／血沉升高，排除其他病毒感染，并动态观察IgM，复查核酸，根据血氧饱和度复查CT。

3.肝脏酶学检测、LDH、D二聚体等可以考虑作为严重程度的指标。

（二）轻度、隐匿和无症状。此类患者多无明显症状，血氧饱和度无改变或者轻度改变

1.CT影像显示早期肺部典型改变

（1）核酸阳性或者IgM升高，伴或不伴CRP升高／淋巴细胞降低／血沉升高，均可诊断，动态观察血清IgM，必要时PCT判定有无继发感染。

（2）核酸和IgM均阴性，CRP升高／淋巴细胞降低／血沉升高，如能排除其他流感病毒（核酸／血清），建议收治按新冠病毒感染治疗，并动态观察血清IgM，多次复查核酸。

（3）核酸和IgM均阴性，CRP不升高／无淋巴细胞降低／血沉不升高，排除细菌性感染检查PCT等， 如有明确接触史，建议隔离动态观察IgM、复查核酸和CT影像改变。

2.CT影像无肺部典型改变：

（1）核酸阳性或者IgM升高，诊断并密切观察血氧饱和度并随时复查CT，动态观察血清IgM血指标，结合肺功能情况判定有无肝损伤等。

（2）核酸和IgM均阴性，CRP不升高／无淋巴细胞降低／无血沉升高，可排除，寻找其细菌感染和其他原因引起的肺功能疾病的证据。

（3）核酸和IgM均阴性，CRP升高／白细胞降低／血沉升高，需排除其它病毒感染指标阴性，如有潜伏期接触史，建议医院隔离并动态观察IgM，复查核酸，根据临床复查CT；如无潜伏期接触史，考虑排除。

（4）家庭隔离指标：单纯：血清CRP升高／淋巴细胞减少／血沉升高，血清IgM和核酸均阴性；

（5）酒店隔离：有接触史＋伴CRP升高／白细胞降低／血沉升高－核酸阴性和IgM正常，应采取酒店隔离。

（三）恢复期实验室检测（除症状体征及CT外）建议

1.建议出院标准：2次核酸阴性，并参考IgM滴度水平及白细胞和CRP水平恢复情况（均需合适临床研究数据支持）；

2.肝功能恢复指标。

四、目前需要研究明确的临床实验室检验问题

1.不同型别新冠肺炎患者咽部病毒出现的阳性率；

2.血清IgM升高时间及Cut off值及其与病程的关系，其医学决定水平；

3.CRP及淋巴细胞改变／血沉改变与病毒感染的内在关系及与分型及严重程度的关系；

4.针对病毒作用的酶和抑制剂的血清学改变及其与临床分型及严重程度的关系研究，为如有相关性，可否用于诊断和治疗及疗效观察？

5.不同人群血液病毒水平变化，能否作为诊断指标？

五、目前需要解决的实验室检测技术问题

1.核酸提取效率问题和不同试剂盒一致性评价问题；

2.IgM发光和金标检测最低检测限（灵敏度和特异性）；

3.有无可能研制出采集器，通过咳嗽和呼气的气体收集和富集病毒检测；

4.采样过程、离心、分离和检测等所致气溶胶造成传播危险度。

六、归纳建议

1.患者典型临床症状和典型影像学改变时，诊断收治依据核酸检测／血清IgM／和CRP/淋巴细胞／血沉三组之一，核酸最后确证；

2. 隐匿和轻症感染筛查，建议将前述三组阳性均作为隔离依据；

3. 核酸和血清IgM可共同用于诊断和疗效评价中；

4. 尽快组织开展多中心临床应用研究。

收稿日期：2020-02-10