血清β-hCG联合PROG检测在女性急腹症中的鉴别诊断价值

急性腹痛是急诊科常见病症之一，据美国的统计，每年有500万人因腹痛至急诊就诊，占急诊总人数的5~10%。尽管对大部分病人来说急性腹痛并不一定病情严重或威胁生命，但仍有大约7% 的病人存在生命体征不稳定或由威胁生命的疾病导致^[1]。 

引起急性腹痛的病因复杂多样，涉及学科广，临床特征差异大。所以说急诊腹痛是最值得关注的症状，也是最难判断病因的症状。对于急性腹痛，研究显示通常只有不到30%的病人能够确诊，超过40%的病人被确诊为「非特异性腹痛」^[2]。

血清总人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG）和孕酮（PROG）是临床上普遍开展的激素指标。有研究证实，二者联合开展，有助于早期妊娠人群的危险分层管理，能够及早识高风险人群别并给以采取治疗措施。对于异位妊娠引起的急性腹痛，患者在急诊分诊过程中由于停留时间短暂，加之部分患者为了保护自己的隐私，可能隐瞒重要的病史资料，影响临床诊疗。因此，依靠实验室血清β-hCG 和PROG检查结果，提高分诊的准确性，使患者得到及时的抢救及诊治尤为重要。

一、β-hCG和PROG简介

β-hCG即总人绒毛膜促性腺激素β亚单位，最初由胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白激素，后来由绒毛和胎盘分泌，具有维持妊娠黄体、促进胎儿发育及免疫抑制的作用。在妊娠前3个月，hCG的浓度增高并达到高峰；在妊娠中、后期 hCG形成平台。hCG由α和β两个亚基构成，其α亚基与LH、TSH、FSH共用，而β亚基是特异的。

PROG简称孕酮，又称孕酮激素、黄体激素，主要的产生部位是肾上腺皮质、卵巢和排卵后形成的黄体以及大于12孕周的胎盘。外周血循环中的PROG与包括白蛋白、皮质类固醇结合球蛋白在内的几种血清蛋白质相结合。血清PROG对检测卵巢排卵功能及女性生理周期预测排卵都十分有意义；也可用于辅助诊断怀孕头十周的习惯性或先兆性流产。

二、血清β-hCG和PROG联合检测临床意义

【不明部位妊娠】（PUL），经阴道超声宫内、宫外未见孕囊的一种妊娠状态，在临床上称之为不明部位妊娠。PUL的处理通常时间长、花费高并缺乏统一的处理方案，血清学指标β-hCG和PROG常用于指导进一步的治疗。PUL的结局有四种：宫内妊娠（IUP）、失败性PUL（FPUL）、异位妊娠（EP）和持续性PUL（PPUL），其中FPUL指PUL伴随血清β-hCG水平按照预期持续下降但未确定妊娠位置，PPUL指PUL伴随血清β-hCG维持平台期或以48h为间隔连续3次β-hCG水平变异＜15%，这种情况为EP的可能性很大但在经阴道超声上无法看到。低风险指IUP或FPUL，高风险指EP或PPUL。总结下来，PUL有2种风险：高风险（EP和PPUL）；低风险（IUP和FPUL）^[3]。

文献证实，【血清β-hCG和PROG联合使用，可将PUL中低风险的孕妇识别出来，从而避免一些不必要的多次随访】。一项2016年来自英国伦敦、比利时、澳大利亚悉尼针对2753PUL孕妇的多中心研究显示：第一步，初始血清PROG可将16.1%PUL患者归为低风险人群；第二步，根据风险模型，将另外46.0%PUL归为低风险人群。总体而言，两步法将62.1%不明部位妊娠归为低风险人群，其阴性预测值为98.6%（低风险人群中非异位妊娠的比例）、诊断灵敏度为92.0%（异位妊娠2步法检出率）^[3]。

三、血清β-hCG检测临床意义

血清β-hCG具有重要临床价值，包括：1）血清β-hCG 0/48h变化可以用于不明部位妊娠管理；2）连续的血清β-hCG测定有助于区分正常与异常妊娠3）血清β-hCG水平可以帮助临床医生选择异位妊娠治疗方案。

1. 根据NICE指南“异位妊娠与流产：早期异位妊娠与流产的诊断与初步管理，【血清β-hCG 48h/0h变化可用于PUL管理】，如右图所示^[4]：

（1）如果血清48hβ-hCG增长＞63%：① 很可能是宫内妊娠，但不排除EP可能性；② 在之后7天和14天之间，提供经阴道超声扫描，确定妊娠位置。如果β-hCG≥1500IU/L，考虑更早扫描。如确认为存活的宫内妊娠，则按常规提供产前检查；如未确认是否为存活的宫内妊娠，推荐立刻由资深妇科医生进行临床检查。

（2）如果血清48hβ-hCG下降＞50%：① 继续妊娠可能性小；② 14天后尿检验孕，如结果为阴性，无需下一步操作；如果结果是阳性，需24h内再次检查。

（3）如果血清β-hCG变化下降＜50%，增长＜63%，需24h内再次检查。

2. 宫外孕即EP【异位妊娠】，是常见的女性急腹症之一，也是造成孕妇早期妊娠死亡的重要原因，占妊娠相关死亡的9-13%^[5]。孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，输卵管妊娠占95%，卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、切口妊娠，统称为宫外孕。据文献报道，临床上否认怀孕的急腹症女性患者，而最终妊娠实验阳性的比例占6.03％^[6]。为避免因患者“隐瞒病史”导致的漏诊、误诊，实验室检测β-hCG尤为重要。因此，β-hCG检测被NICE（英国国立健康与临床优化研究所）指南推荐为女性急腹症筛查的一线常规检测^[4]。

根据2019年发布的“输卵管妊娠诊治的中国专家共识”和2018年美国妇产科医师学会发布的《输卵管妊娠》，【连续的血清β-hCG测定有助于区分正常与异常妊娠】^[7,8]。临床疑似为异常妊娠者，推荐在第1次血β-hCG测定后间隔48h重复血β-hCG测定。正常宫内妊娠的血清β-hCG间隔48h最低增幅取决于其初始血清β-hCG值。当正常宫内妊娠者初次检测的血清β-hCG值较高时，其血清β-hCG增长幅度较低。初始血清β-hCG值低于1500IU/L时血清β-hCG水平最低增幅为49%；处于1500-3000IU/L者为40%；超过3000IU/L者为33%。早期妊娠中血清β-hCG水平间隔48h上升幅度低于最低增幅，应高度怀疑异常妊娠（异位妊娠或早期妊娠流产），99%的正常宫内妊娠其血清β-hCG上升快于最低增幅。

注：以上流程图来源于2018年美国妇产科医师学会《输卵管妊娠》指南解读^[7]

综上可认为在异位妊娠的管理中，主要依据β-hCG 48h/0h的变化水平区分正常与异常妊娠。同时，不同初始β-hCG的水平对应不同最低增幅标准，通常以＜1500IU/L、1500IU/L-3000IU/L、＞3000IU/L作为不同初始β-hCG水平的判断区间。

3. 血清β-hCG水平可以帮助临床医生选择异位妊娠治疗方案^[4]。

四、奥森多医疗VITROS平台β-hCG具有宽广的线性范围，更适合急诊检测^[9，10]

VITROS平台β-hCG检测范围宽广，涵盖了NICE指南推荐的临床决定水平（1500IU/L、3000IU/L、5000IU/L），不需要额外稀释，避免稀释可能导致的基质效应。VITROS 5600全自动生化免疫分析仪，为整合式一体机，一管血完成生化和免疫检测，可7*24h开机，更适合急诊使用。

奥森多医疗器械贸易（中国）有限公司供稿

参考文献

[1] 诊断学理论与实践. 2008;7(3):241-244.

[2] Am J Emerg Med. 1995, 5; 13(3): 301-303.

[3] Obstet  Gynecol 2016; 48: 642-649

[4] 2012 NICE Guideline: Diagnosis and initial management in 

    early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage.

[5]中国妇幼保健，2012年第27 卷.

[6]《科学技术与工程》.2011(22):5397-5398

[7]中国实用妇科与产科杂志.2019,35(7):780-787. 

[8] Obstet Gynecol. 2018 Feb;131(2):e65-e77.

[9] 参见VITROS 5600全自动生化免疫分析仪说明书

[10]参见VITROS β-hCG和PROG说明书

注册信息：Total β-hCG II总人绒毛膜促性腺激素β亚单位II测定试剂包（化学发光法）国械注进20172400570

Progesterone孕酮测定试剂包（化学发光法）国械注进20172401464

VITROS 5600 Integrated System全自动生化免疫分析仪  国械注进20173406577

禁忌内容或注意事项详见说明书