老年急性心肌梗死的早期诊断检测方法

2020年2月28日，国家统计局发布的《中华人民共和国2019年国民经济和社会发展统计公报》显示，截至2019年底，中国60岁及以上人口已达25388万人，占总人口的18.1%。其中，65岁及以上人口达17603万，占总人口的12.6%^[1]。      

值得注意的是，60岁以上的老年人的急性心肌梗死（AMI）的发病较60岁以下的人群患者较多，属于急危重症，且并发症与死亡的风险也较高，需严防误诊、漏诊^[2]。

一、应提高对老年人AMI的警惕

1. 老年人AMI症状不明显：因为老年人反应迟钝，往往不能明确疼痛部位，再加上老年患者心功能逐渐减退，容易导致心衰，只是表现在咳嗽、气促，易误诊为支气管或肺部感染。原有脑动脉硬化者AMI合并心衰时导致脑供血不足，表现为精神症状如嗜睡、烦躁不安等。老年人AMI患者心电图缺乏特征性改变，如原有心肌缺血型表现，合并心肌梗死时S-T段不但不太高，反而表现为“正常”心电图，即伪改善现象，导致误诊^[2]。 

2. 老年女性AMI发病率高：随着年龄的增长，男女发病率的差异逐渐缩小。60岁以上老人男女发病率之比为1.47，明显低于60岁以下的男女发病率之比4.60（P＜0.01），这可能与老年女性绝经后雌激素保护作用已不存在有关^[2]。 

3. 无痛性AMI是老年人AMI的重要特点之一：无痛性AMI占22.3%，包括不典型胸痛者达38.3%。其机制可能是由于：老年人心脏植物神经功能衰变，痛阈降低，敏感性、反映性降低；老年人因慢性心肌供血不足而使体内侧支循环建立广泛；部分患者病情发展快，疼痛可能被其他严重并发症所掩盖^[2]。 

二、尽早诊断AMI关乎生命

目前各大指南都有了相应的快速流程建议，包括0/3h及0/1h快速诊断流程，都一致推荐首选高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测。高敏肌钙蛋白与POCT、当代肌钙蛋白相比具有更低的检测阈值、更高的检测灵敏度，可以检出非常小的心肌损伤，也就意味着能够检测到更早的心肌梗死。因此，指南共识表示0/1h快速诊断流程仅适用hs-cTn。

三、高敏肌钙蛋白的定义

2018年IFCC的最新定义指出hs-cTn是指满足在男性和女性表观健康人群中的检出比例均高于50%，且变异系数（CV）≤10%^[3]。其中值得注意的是不同平台下的肌钙蛋白其对于健康人群检出比例差异较大，且目前只有ARCHITECT hs-TnI提供中国人群验证的男女性别特异性的截断值（cutoff值）^[4,5]。

图1. 14种肌钙蛋白健康人群检出比例比较^[4] 

四、0/1h快速诊断流程

2018年JACC发表的在3500例胸痛发作患者中连续测量Hs-cTnI的研究中，运用ARCHITECT hs-TnI检测方法，探索了在人群中0/1h诊断流程排除或确定心梗诊断的可行性及准确性。研究表明，0/1h诊断流程可直接排除44%的患者，且0/1h诊断流程检验判定与临床判定符合率，灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均较高。证实了ARCHITECT hs-TnI检测能够安全、有效地加速急诊ACS诊治流程，尤其是为容易误诊漏诊的老年ACS患者保驾护航^[7]。研究中利用ARCHITECT hs-TnI实现了ESC 0/1h诊断路径的具体性能（见下图）。

同时，值得关注的是，由北京阜外医院牵头，中山大学附属第一人民医院和南京市第一人民医院的多中心验证中国人群区分男女的雅培hs-TnI的1h快速诊断路径的研究成果即将公开，让我们拭目以待，未来已来。

参考文献

1. 中国人民共和国2019年国民经济和社会发展统计公报，国家统计局. 2020-02-28

2. 老年人急性心肌梗死患者临床特点研究，曹志友, et al. 中国现代医学杂志2003年11月第13卷第21期: 130-31

3. Clinical laboratory practice recommendations for the use of cardiac troponin in acute coronary syndrome: expert opinion from the academy of the American Association for Clinical Chemistry and the task force on clinical applications of Cardiac Bio-Markers of the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, Alan H.B. Wu, et. Clinical Chemistry 64:4 (2018): 1-11

4. STAT High Sensitive Troponin-I Reagent Kit说明书；

5. Shunjun Li, et al，Establishment of a reference interval for high-sensitivity cardiac troponin I in healthy adults from the Sichuan area Medicine (2017) 96:14 

6. Determination of 19 Cardiac Troponin I and T assay 99th percentile values from a common presumably healthy population, Fred S. Apple, et. Clin Chem. 2012 Nov; 58(11): 1574-81. 

7. Prospective Validation of the 0/1-h Algorithm for early diagnosis of myocardial infarction, Raphael Twerenhold, MD et. JACC VOL.72.NO.6.2018: 620-32

 雅培贸易（上海）有限公司 供稿