儿童肾功能三项参考区间调查与临床应用评价
作者：陈新慧 李喆 黄丽 赵来
【摘要】目的：调查本县域内健康儿童肾功能常规生化检测项目参考区间，建立适合儿童肾功能生化指标评价标准。方法采用日立7600全自动生化分析仪对403例0～14岁表观健康儿童血清进行尿素、肌酐、尿酸项目的检测，并对资料进行年龄、性别分组的正态性检验和比较，参照发布的卫生行业标准WS/T402·2012建立以上项目本地区儿童参考区间。结果：①尿素参考区间0～3岁为1.1—4.9mmol/L，4～6岁为1.2—5.1mmol／L，7～12岁为1.3—5.3mmol/L，13～14岁为1.8—5.5mmol/L；②儿童肌酐参考区间0～3岁为16.5—33.5μmmol/L，4～6岁为17.2—41.7μmmol/L，7～12岁为19.1—53.4μmmol/L，13～14岁为33.8—60.8μmmol/L；③儿童尿酸参考区为0～3岁为154.1—404μmmol/L，4～6岁为160.4—350.6μmmol/L，7～12岁为135.5—387.2μmmol/L，13～14岁，男童为138.3—456μmmol／L；13～14岁，女童为137.7-414.9。结论：本院确立的儿童肾功能常规生化检测项目参考区间适合本地区人群诊疗需要，且与北京地区调查结果相近。儿童肾功能常规生化检测项目参考区间的建立要考虑年龄、性别差异同时更应该有针对性地兼顾地区间不同的饮食和生活习惯。
【关键词 】参考区间；尿素；肌 酐；尿酸
近年来随着综合医院的业务拓展，我院儿科临床生化检验标本量逐年增多，考虑儿童与成人血液检验项目参考区间相差较大，特建立了本院应用于儿童肾功能三项参考范围。常规指标主要包括尿素、肌酐、尿酸，经临床应用较为满意。然而2018年文献报道的全国协作组参考区间[3]与我院应用的数据有较大出入，为了确正结果的可靠性，我们参考卫生行业临床实验室检验项目参考区间制定标准WS/T 402—2012，结合本实验室实际情况采取间接法[1]积极补充调查参考个体，以验证本地区儿童肾功能三项指标的参考区间临床应用的可行性。
一、对象与方法
1. 一般资料：所有检测数据来自我院2016年6月—2019年12月共计5185份就诊患者标本检验结果，采用间接法进行参考区间调查，肾功能正常认定标准：个体发育良好，肝功能无异常,无黄疸体征；血脂血糖正常；触诊：肝脏、肾脏无异常改变；无癫痫和过敏性紫癜病史[6，7]，无先天性心脑血管病和贫血，无肺炎[14]和结核病、血液病及其他肿瘤性疾病，血细胞分析和尿液常规检测结果正常；无高热和腹泻脱水体征[4，5，15]；排除药物对实验的干扰：维生素C，利尿剂，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，肌苷，糖皮质激素[7-13]。再经采用Dixon法剔除离群值，最终确认表观肾功能正常者403例，后续验证实验仍按前述标准筛选正常人20例。
2. 测试方法：尿素（Urea）：采用尿素酶--谷氨酸脱氢酶法；肌酐（Cre）采用肌氨酸氧化酶法，试剂由北京首医临床医学科技有限公司提供；尿酸（UA）：采用尿酸酶法，试剂由中生北控生物科技股份有限公司提供，测定仪器：日立7600全自动生化分析仪，测试当日室内质控在控。
3. 标本采集：清晨空腹，采集静脉血3-5ml于促凝真空管中，静置30分钟后分离血清上机测试，2h内报告结果。
4. 校准品及检测系统性能评估：尿素和肌酐采用罗氏校准品，尿酸用中生北控生物公司校准血清，按各自试剂说明书规定程序分析，精密度评估，室内质控期望目标CV%：尿素为3.0%，肌酐为3.0%，尿酸为3.0%；正确度评估，经调查所在年度室间质评三项指标总误差均满足临床生物化学检验常规项目分析质量要求（WS/T 403-2012）。
5. 统计学分析：所有数据均使用简明统计分析统计软件14.0版进行处理，组间数据经假设检验，以P＜0.05为有统计学意义，正态资料参考区间计算采用均值±1.96S，非正态资料采用P2.5和P97.5分别作为参考区间的下限和上限。
二、结果
1. 纳入正常人群的肾功能测试数据正态性检验：（1）尿素检验结果各年龄段正态性检验：
表1. 尿素检验结果各年龄段正态性检验
（2） 尿酸检验结果各年龄段正态性检验：
表2. 尿酸检验结果各年龄段正态性检验
注：13—14岁男女两组数据经样本均数t检验：t=2.5545，p=0.0141，以α=0.05水准，结论两组均数不相等
（3）肌酐检验结果各年龄段正态性检验：
表3. 肌酐检验结果各年龄段正态性检验
以上列表结果表明除0—3岁年龄段儿童尿酸数据呈现偏态分布外，其他各年龄段各项目表观参考个体数据均为正态分布。
2. 纳入正常人群的检验数据统计所得参考区间：（1）尿素和肌酐儿童参考区间
表4. 隆化县儿童尿素和肌酐各年龄段参考区间
（2）尿酸儿童参考区间：
表5. 隆化县儿童尿酸各年龄段参考区间
0-3岁儿童组尿酸数据呈现非正态分布，故以P2.5和P97.5分别作为参考区间的下限和上限；13-14岁男女两组数据行均数比较t检验，t=2.5545，p=0.0141，以а=0.0500水准拒绝H0，p＜0.05，故此认为两组数据有显著性差异，故此男女分列统计参考区间。
3. 儿童肾功能参考区间验证：
表6. 隆化县各年龄段儿童肾功能参考区间验证
注：选取参考个体未按年龄和性别分别验证，只随机筛选20例。
表中验证数据显示：选定的参考个体对应参考区间，检测结果符合率未大于10%，符合行业标准WS/T 402-2012要求。
4. 患者标本尿酸（μmmol/L）异常结果验证：
表7. 隆化县儿童患者尿酸异常结果验证
本表验证结果说明：以本文确立的儿童尿酸参考区间应用于临床，检测结果与诊断及治疗转归情况符合。
5. 儿童肾功能参考区间比较；本文统计所得参考区间、北京地区和全国组研究数据列表如下：
表8. 各地区儿童肾功能参考区间比较表
注：本表只选取年龄区间相同或相近的数据进行比较，以便于观察不同研究组间结果的异同。
三、讨论
1. 选择参考个体时尿素受饮食和发热影响较大，其中以尿酸影响因素最多，特别是药物对代谢和排泄的影响尤为明显，故此在筛选参考个体数据时应详细甄别，0-3岁儿童尿酸数据统计检验为非正态分布，考虑可能因生理因素导致尿酸数据随发育而快速升高，并且参考上限较4-6岁和7-12岁年龄段高。
2. 本文对尿素参考区间验证通过率较低，其中2例结果高于设定的参考区间上限，选定的病例一般为自愿健康查体，考虑患者家属对饮食因素的影响未加重视导致结果偏高。儿童对检验前规范控制饮食顺应性较差，成为参考个体筛选的一大难点。
3. 各地区儿童肾功能项目参考区间比较：相同或相近年龄段儿童，尿素、尿酸和肌酐项目，本地区和北京组参考区间上限趋于一致，而全国组较高，如肌酐项目；对于一个13岁的儿童来说，本地区未作性别分组参考上限为60.8（μmmol/L），北京地区女性儿童为53.03（μmmol/L），两组较为接近，而全国组女性儿童参考上限为69.7（μmmol/L），大于本地区和北京地区的参考区间上限。
为此我们以尿酸项目为重点，进行临床诊断验证，如表7所见共计7例患者，对应各年龄段，结果均高于本地区和北京地区参考区间，且与临床诊断相符，治疗后血清尿酸下降、症状缓解；而以全国组参考范围衡量，3例符合临床诊断，4例不符合临床诊断的患者将划归为正常。研究结果表明我院确定的儿童参考区间针对本地区诊疗具有很强的实用性，参考区间的差异考虑多因各地儿童饮食、生活习惯不同而导致，建议有条件的地区应该建立适合本地区人群的参考范围，对临床诊疗更有针对性，不同地区的参考区间应借鉴备案，以应对流动人口的诊疗需求。
依照发育特点合理划定儿童年龄段来确定肾功能参考区间，有望缩小不同地区间参考区间的差异，更便于临床诊疗，年龄区间跨度越大，数据变异大，参考区间特别是男女性别间的差异自然也越大，这一点从全国组检验所得数据可以得到佐证[3]，因此统一规范年龄区间的界定似乎显得尤为重要且是确定合理参考区间的重要前提。
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