你们的结果是不是有问题 PK 我们的结果没问题

【案例经过】

你们的结果是不是有问题？笔者上班后听到临床最多的一句话莫非它属。某个夜班刚交完班，笔者正在处理白班同事留下的急诊标本，电话铃响了。

—你好检验科么？我急诊，你们的结果是不是有问题？（语气很不友好的说）

—您好，请问哪个结果有问题？

—急诊做了肌钙蛋白，结果是阳性的，又在你们检验科查了心肌三项。怎么你们心肌三项（CK-MB、cTnI、MYO）的结果都是阴性的呢？我们自己明明做了两遍都是阳性的，而且都是强阳性。

急诊做的检测？急诊什么时候也能自己检测了？疑惑中笔者顶住这个急诊大夫的愤怒，在不断抱怨的沟通氛围下，得到如下情况。病人李某，男，82岁，突发胸闷，1小时前来到就诊，医生怀疑心肌梗死（AMI）。

—那好吧，我先看看不行再做一遍。

放下电话，笔者开始了新一轮的忙活儿，首先排除了样本问题，又排除了机器以及指控问题，让护士重新采血我又做了一遍，结果还是阴性的。

为什么两个检测结果互相矛盾呢？笔者怀疑急诊自己的检测有问题。于是来到急诊，让护士重新操作一遍肌钙蛋白的检测。笔者发现他们用的竟然是胶体金法，只有定性。现在好多临床科室会自己开设一些检验项目（原因你懂的），不说临床科室做检测项目的质控操作、试剂定标、仪器维护等问题，单是操作者基本都是“门外汉”（护士），不出问题才怪。但是问题归问题，那不是我们所能解决的问题。回到这个矛盾的结果，检验科毕竟做的是定量检测（Roche 601）。从以往的机器维护、指控和结果的准确性方面，笔者对检验科的结果还是比较有把握的，怀疑还是胶体金法出现的问题。但是急诊的肌钙蛋白为什么会出现问题？一时半会笔者也找不到答案（当然也不能直接和急诊大夫说他们做的是错的，我们做的才是对的，你得有证据），最后只好和主管大夫商量明天白班再给回话。

【分析探索】

白班笔者咨询了免疫室的前辈，得知原先我科用的也是胶体金法，后来因为胶体金影响因素比较多，一般的脂血、溶血、黄疸和异嗜性抗体、狼疮性物质都会对结果产生影响，所以改成罗氏的电化学发光定量检测。无计可施，笔者只好拿起电话再次与临床进行沟通。医生回复：患者现在情况比较稳定，症状基本得到缓解，心电图也正常，基本排除急诊的心梗诊断。笔者询问患者是否有特殊病史，临床答复，该患者有糖尿病7年、高血压3年、类风湿性关节炎5年。放下电话和免疫室老师沟通后，怀疑类风湿因子造成的假阳性嫌疑大一些。免疫室的老师对类风湿因子进行了定性（凝集法），结果不出所料为强阳性。笔者又找了3个类风湿因子阳性的标本做了一遍胶体金，所有cTnI的结果均为阳性。为了增强说服力，又找来了厂家原来给的类风湿因子阻断剂再次检测cTnI，结果1例为弱阳性（Roche上机后检测为阴性），其他阴性。终于找到了原因，笔者和临床沟通后，暂时平息了急诊大夫的愤怒。

【心得总结】

急性心肌梗死（AMI）是因为患者冠状动脉突然被堵塞，血流的供给突然中断，心脏局部供氧、供血不足，进而坏死的一种疾病[1]。近年来其发病率上升明显，且致死率较高。故早期诊断对及时发现隐患并迅速干预治疗是改善患者预后的关键。在心梗的患者中大约有一半的患者没有心电图的特异性改变，这时心肌酶谱对诊断AMI显得格外重要。其中cTnI就是主角之一，cTnI主要存在于心肌和骨骼肌中，通常骨骼肌发生损伤或病发其他疾病时cTnI水平不会上升，正常情况下cTnI水平很低。但心肌细胞一旦受损，cTnI即被大量释放入血，约12-24h达峰值，为参考范围上限的数十倍，大概持续5-10d左右开始恢复正常。cTnI以其高灵敏性、高特异性、窗口期较长的特点，在临床上有逐渐取代心梗传统诊断的“金标准”CK-MB的趋势。

胶体金技术具有方便快捷、价格便宜、操作简便、不需要特殊设备和试剂、结果判断直观等优点。但是胶体金法假性结果较高，检测结果易受到pH、溶血、脂血等方面的影响。对于本案例来说，类风湿因子是一种抗变形的IgG的Fc段的一种抗体，它可以与多种动物和人类的IgG类抗体发生非特异性结合，从而导致假阳性结果的出现。虽然很多试剂厂家想出了类风湿因子阻断剂这招，但是假阳性较其他检测方法依然较高。

再次回顾本案例，类风湿因子是一类特殊的抗体，那么在其他的免疫方法的检测项目中，是否也会出现假阳性结果？通过文献可知，现在比较流行的免疫比浊法测定肌钙蛋白，依然会出现血清中的类风湿因子、人抗鼠抗体、嗜异性抗体、cTnI与免疫球蛋白（Ig）等大分子的结合物造成cTnI假阳性[2]。因此，我认为临床大夫在对结果做出判断、对症状进行诊疗的时候，都必须密切结合临床表现进行综合分析，提高鉴别诊断效能，切不可唯化验单是从；作为检验人员必须苦练内在功夫，临床对结果产生怀疑的时候，从多方面下手找出原因，寻找有力证据说服自己、说服他人，切莫推诿搪塞。久而久之，临床的怀疑态度和那句挂在嘴边的“你们的结果是不是有问题”就会成为过去，“我们的结果没问题”就会成为未来。

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参考文献：

[1] 冯品宁，刘敏，崔颖鹏，等。心肌肌钙蛋白Ｔ、肌钙蛋白I及CK-MB诊断急性心肌梗死临床应用价值的比较分析[J]。中国实验诊断学，2008，12(10)：1256-1258．

[2] 王金良，心肌肌钙蛋白虽为金标准，尚需标准化[J]。中国实验诊断学，2004，8（5）：546-547.