降钙素原 (PCT ) 临床应用再探讨

PCT是近年来普遍使用的细菌感染生物标志物，其最初在ICU中使用较为广泛，由于临床价值明显，渐推广到其它科室。其在全身细菌性感染诊断和鉴别、对疗效的监测和预后判断等领域，相比传统的WBC、CRP以及各种炎症反应因子（IL-2\IL-6\细菌内毒素）更有临床实用价值。关于PCT的临床应用方面论述繁多，但寻根溯源，其应用情景可归纳为以下三点，更深入的研究多为此三个情景基础上的、针对不同基础疾病，PCT是否适用，或应适用何种水平的截断值方面的细化：

1. 在脓毒症的诊断、病情监测及预后评估中，PCT相比其它炎症因子，拥有更高效能

早在2001年，就有研究显示，如将PCT纳入sepsis的诊断标准，即可将诊断正确率从0.77（单纯使用临床诊断模式）提高到0.94[1]。Wacker等人在《柳叶刀》（Lancet）杂志上的一个纳入30个研究，共3244例的荟萃分析表明，PCT用于鉴别Sepsis和其它原因所致的SIRS，其敏感度是77%，特异度是79%[2]。中国专家共识亦推荐，如果怀疑脓毒症，应立刻检查PCT。当PCT浓度升至2~10ng/ml时，很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克，具有高度器官功能障碍的风险；当PCT浓度超过10ng/ml时，高度提示为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克，并常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险. PCT＜0.05ng/ml的患者细菌感染的可能性非常小，也几乎不会发生血流感染[3]。既往可能还会有PCT与CRP、IL-6、IL-8等在脓毒症中的诊断价值的比较研究，但多个研究显示出PCT在此领域优势明显，目前临床上基本上不会将CRP等与PCT相提并论。

除诊断外，动态监测还有助于判断脓毒症患者的预后。经过有效的抗感染治疗，脓毒症患者24h后循环中PCT水平可降低50%。 PCT降低的程度和存活率升高正相关，PCT水平持续增高或居高不下者提示预后不佳。据统计分析，脓毒症患者PCT在72h内下降＞80%，其病死率的阴性预测值约为90%，经治疗后PCT仍继续增高或不下降时，对病死率的阳性预测值可达50%。

2. PCT可用于指导抗生素治疗

PCT由于其细菌感染时升高，而病毒感染时不升高或仅轻度升高的特性，被广泛用于辅助判断发热是否为细菌感染引起，以及是否需要使用抗生素。这方面的研究早期比较集中于呼吸道感染。2016年中国急诊重症肺炎实践专家共识推荐如下[4]：

既往在ICU里，除与脓毒症诊断相关应用外，PCT一般仅用于判断抗生素疗效，停药应用方面由于2010年的PROTA研究和2014年的ProGruard研究显示出不良效应，虽然这两个研究在设计方面均广受批评，但其不良效应无疑是给PCT在ICU里指导抗生素的停用方面蒙上一层阴影。但是，2016年有一个里程碑式的SAPS研究[5]，其纳入了1546例ICU患者，策略是当PCT浓度与峰值相比下降80%及以上，或PCT＜0.5ng/ml时即予停用抗生素，结果显示使用PCT指导ICU患者的抗生素停用是安全的，研究显示使用该策略不仅能减少治疗时间和用药量，并且28d的病死率较对照组降低了5%（20%，25%，P=0.012），1年的病死率降低了7%（36%，43%，P=0.018）,推测病死率下降可能是与降低抗生素使用时间、减少抗生素毒性损害所致。当期的主编评论亦认为，此研究将使PCT的地位在ICU相关指南里进一步加强。

PCT亦用于辅助判断抗生素疗效，一般认为，若PCT在治疗开始的72h内每天较前一天下降30%以上，认为治疗有效，可继续使用原抗生素方案；如果治疗最初几天内PCT水平不降，提示该治疗方案效果不佳，应结合临床情况调整治疗方案。

3. PCT可用于鉴别发热原因及病原体

PCT在鉴别发热患者的病因及病原体方面亦有一定的意义。当各类病原体感染时，PCT与之的相关性为：细菌＞真菌；寄生虫＞支原体；衣原体、结核杆菌＞病毒。即使较严重的支原体、衣原体、结核杆菌、病毒感染，PCT水平多数仅达到或低于局部细菌感染水平，部分还处于正常水平。PCT与感染程度、炎症活动度的相关性为：全身细菌、真菌感染＞系统性感染＞非感染性MODS；SIRS＞局部细菌感染＞器官移植；严重创伤及大手术＞病毒等非细菌感染＞非细菌炎症（如风湿病、急性水肿型胰腺炎等）、恶性肿瘤。上述的比较不是绝对的，只是相对而言，不同资料有差异，但体现了PCT对细菌感染程度有最强相关性，与炎症活动的相关性较弱[6]，这是其与CRP等炎症标志物的差别，也是其优点、临床应用的基础所在。

在自身免疫性疾病时（如炎症性肠病、颞动脉炎、SLE及痛风等），虽然多种细胞因子表达增多，但PCT一般不会增高。但韦格纳肉芽肿的患者，没有合并感染时PCT也可增高至1ug/L，类风湿关节炎患者PCT也有轻度增设。在鉴别自身免疫性疾病是否合并感染时，PCT比CRP更有意义，PCT的敏感度和特异度均为75%，而CRP的敏感度为95%，但特异性只有58%。在系统性红斑狼疮患者治疗过程中再次出现发热，PCT可作为一个非常好的标志物，用来鉴别是狼疮活动还是继发细菌感染，当PCT≥0.5ng/ml时强烈提示合并细菌感染，但PCT未增高并不能完全排除感染。

中性粒细胞减少症合并感染时PCT的诱导受到抑制而仅轻度增高，完全性中性粒细胞减少症的患者PCT生成减少，仅为正常的1/2-1/3。因此建议用较低的界值来评估此类患者是否合并细菌感染（0.1-0.25ng/ml）。此类患者合并严重脓毒症时，PCT的诊断灵敏度和特异性仍然很高。

* 结 语

PCT在临床应用日渐增多，在不同的科室、病种中其应用情景都有所不同，但其应用基础是由以上三个特性所衍生。随着研究的深入，日后在不同病种中可能相应的截断值会有所不同，以使对不同病种分别有更高的特异性和敏感性，亦更为方便不同科室临床医生的日常使用。瑞莱生物（ReLIA）作为专注POCT的外资IVD企业，提供的PCT试剂（免疫荧光法&双向免疫侧流法）以其稳定性和可靠性得到了广大终端使用者的一致认可，8分钟即出结果亦得到了临床的一致赞誉。近期公司又推出微量血检测PCT，只需要20微升样本（血清、血浆、或全血样本），5分钟检测时间，进一步满足了儿科、门诊等科室采用指尖血等方便样本采集的需要。

参考文献：

1. Harbarth S, Holeckova K, Froidevaux C, et al. Diagnostic Value of 

Procalcitonin, Interleukin-6, and Interleukin-8 in Critically Ill Patients Admitted with Suspected Sepsis[J]. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine, 2001, 164(3):396.

2. Wacker C, Prkno A, Brunkhorst F M, et al. Procalcitonin as a 

diagnostic marker for sepsis: a systematic review and meta-analysis.[J]. Lancet Infectious Diseases, 2013, 13(5):426.

3. 降钙素原急诊临床应用专家共识组. 降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2012, 21(9):944-951.

4. 中国医师协会急诊医师分会。中国急诊重症肺炎临床实践专家共识

[J]. 中国急救医学，2016，36(2):97-107.

5. De J E, van Oers J A, Beishuizen A, et al. Efficacy and safety 

of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled, open-label trial[J]. Lancet Infectious Diseases, 2016, 16(7):819.

6. 赵淑珍，郑锦仁，李静。降钙素原(PCT)的研究与临床应用进展[J]. 

   新疆医学，2015(7):964-967.

 瑞莱生物工程（深圳）有限公司 供稿