临床实验室检验结果自动审核国际指南解读及研究进展（三）

编者按：2017年12月，小编曾有幸到中山大学附属中山医院检验医学中心参观和学习，发现中山医院检验医学中心在打造智能化实验室方面先行一步，做了很多工作也取得不错的效果。特别是在检验结果的自动审核方面，检验医学中心生化科的温冬梅主任从零开始设计审核规则，不断实践，反复修改，终于建立起适合本实验室的自动审核规则。温主任几乎查阅遍了国内外所有的指南和参考文献，并在实践过程中累积了丰富的经验。她将这些经验写成了两篇文章《临床实验室检验结果自动审核国际指南解读及研究进展》 、《临床实验室生化免疫自动审核系统的建立及应用》。经定向点金的邀请，温主任授权文章在杂志上刊登，温主任说她很乐意将她的经验向《临床实验室》杂志的读者分享，也希望能帮助到正在建立或希望建立检验结果自动审核规则的实验室。鉴于两篇文章篇幅都较长，杂志将文章进行分期连载，欢迎读者朋友们关注。

临床实验室检验结果自动审核国际指南解读及研究进展（三）

温冬梅，主任技师，中山大学附属中山医院检验医学中心生化科主任，中山市医学检验质量控制中心副主任。

专业特长：ISO15189医学实验室认可质量管理体系建立、临床生化检验的质量管理、检测系统分析性能评价、数字化质量管理软件研发、全自动化生化免疫流水线功能挖掘及智能检验技术创新。

主要科研方向：糖化血红蛋白检测标准化及干扰评价、智能质量管理系统的开发。已在《Exp Clin Endocrinol Diabetes》、《J Clin Lab Anal》、《中华医学杂志》、《中华检验医学杂志》等专业核心期刊发表论文二十余篇，主编专著1部，参编专著5部。主持广东省卫生厅等各级科研课题8项，获中山市科技进步奖5项。获国家发明专利3项，国家版权局计算机软件著作权1项，《临床检验杂志》青年编委，《检验医学》杂志特约审稿人。

（接上期内容）

六、结果的报告

临床实验室应该保证检验结果的及时性、准确性、可靠性和保密性。自动审核的电子报告应包括检测项目的实验室名称和地址，样本类型和检测仪器、检测方法、生物参考区间等信息。如果出现危及生命的危急值结果，应该遵守危急值报告流程及时把报告发布给临床医生。自动审核程序依据预先制定的标准，将简单和复杂的运算法则相结合，使得结果审核和报告的过程更加高效。指南重点阐述了危急值的自动报告和确认流程。自动发送报告是使自动审核获得最高效率一个重要程序，有助于提高危急值报告的及时性和准确性，减少报告周期和人力成本。目前可以通过硬件和软件技术等多种途径向临床医生自动传输结果，设计者应选择最适宜的途径。由实验室技术人员或根据医生的要求进行自动传输结果条件的设定。应用自动审核运算法则确认危急值报告时应添加备注信息。国内大部分实验室报告中有危急值的，均不自动审核签发。本着快速、准确发布危急值的原则，本实验室^[17]在设计危急值自动审核规则时，结合临床诊断信息进行判断，如果符合诊断信息，则自动审核，否则人工审核，无论自动审核或者人工审核的结果，均会在报告上标注｛Critical value｝信息，出现危急值时，系统会自动显示红色危急值提示，同时可以通过智能手机和手表发出危急值信息。各临床实验室可根据危急值处理及报告程序进行规则设计。

七、选择性停止使用自动审核规则

指南指出特殊情况下应该可以选择性停止使用自动审核规则。在某些情况下可能需要全面停止执行自动审核程序或者针对某个或数个指定的样本不执行自动审核程序。操作者应将关闭自动审核功能、排除故障过程和恢复自动审核功能整个过程进行记录。

八、自动审核功能的验证

在实施自动审核功能之前必须对自动审核程序进行验证，确认该程序的性能符合实验室审核的要求。自动审核验证的过程对于自动审核功能的顺利实现至关重要。自动审核验证的内容包括以下内容:

（一）验证方法 

运行自动审核程序，用程序的运算规则对审核结果进行最终标记（通过/不通过），并标识不通过原因。同时由人工对程序判断的准确性进行逐个验证，执行验证的操作者主要审核：符合条件应该接受自动审核的样本实际上是否通过了自动审核，以及不符合条件的样本是否没有通过自动审核。AUTO-10A指南未对验证人员资质及验证时间进行建议，各实验室可结合实际情况进行规定。血细胞分析系统的自动审核规则通过选取一定数量的样本结果对规则的假阳性、假阴性及自动审核通过率等指标进行验证^[20]，Li Jiancheng^[18]等甲状腺激素项目自动审核规则的验证时间近一年时间。本实验室^[17]生化免疫自动审核的验证时间为6个月，正式发布自动审核报告后仍继续验证至少3个月，由2名在生化免疫专业工作年限不少于5年，专业组长及副高以上职称检验人员进行人工审核和验证工作。只有自动审核与人工审核的一致性达到100%符合时，验证方可通过。建议临床实验室对自动审核程序进行验证时，验证周期应该足够长，这样可以更好地发现由于规则设置不够周全细致而导致的潜在误差。

（二）验证工具

可以通过软件和常规患者样本对自动审核程序进行验证。

（三）首次验证

实验室首次建立自动审核规则和程序时应进行充分的验证。验证可分为两个阶段：第一阶段是用虚拟的检测结果探索自动审核规则中可能的逻辑关系和运算过程。第二阶段是用患者样本和真实的结果来验证自动审核功能的有效性。执行验证的操作者主要审核的内容：符合条件应该通过自动审核的样本实际上是否通过了自动审核，以及不符合条件的样本是否没有通过自动审核。

（四）自动审核规则改进和程序更新时的验证

自动审核程序的建立和改进是一个长期演进的过程，这些过程都可能影响程序的准确性和发放报告的及时性。所有改进的规则和更新的程序均需要全面深入的验证，未作改动的规则不必重新验证，更新的过程应作详细记录，包括具体执行人，更新的内容，日期/时间。

（五）软件升级后的验证

当仪器设备，实验室信息系统，或其他自动审核过程涉及的中间设备的软件升级时，新的软件须验证后方可用于患者样本的审核。

（六）定期验证

首次及按需完成自动审核程序的验证后，应按实验室制度规定进行定期验证并与首次的验证结果进行比对和差异分析。另一种方法是抽查被验证的时间范围内自动审核和人工审核的样本是否符合或违反每一条自动审核规则。指南建议应定期通过统计分析的方法对自动审核的性能进行评价。例如自动审核通过率、未通过自动审核原因分析。临床实验室可以根据统计结果逐渐改进规则、调整判断标准，提高自动审核的准确率和通过率等。

九、自动审核的管理要求

实验室负责人应该委派专门的技术主管负责自动审核规则的制定、验证、质量控制、持续改进与维护等。应该制定标准操作规程文件，包括自动审核检验报告的核发标准和报告流程、质量控制、结果重复检测的准则以及危急值报告流程等。由实验室负责人签字确认后实施自动审核功能。实验室应有应急预案，以确保自动审核系统故障或停用时，可以立即转为人工审核。

十、自动审核的意义

CLSI AUTO-10A指南为临床实验室自动审核规则的设计、制定、实施、验证及管理提供了重要指引。临床实验室自动审核的实施和应用，可以很好地均衡不同专业水平工作人员审核报告的能力，提高工作人员对异常标本的关注度、减少误差、实现报告审核的标准化，提高检测结果的准确性和时效性，保证患者生命安全，降低医疗风险。上海瑞金医院，北京医院和中国武警总医院^[24]通过抽取至少1万例样本对建立的血细胞分析自动审核系统进行验证和规则调整，结果显示，三家医院的自动审核通过率分别为76.4％，85.1％和84.2％，TAT分别下降4.1分钟，8.8分钟和10.2分钟，在保证低假阴性率（小于2％）的情况下有效降低TAT。Matthew D等^[2]常规化学检验项目的自动审核规则还捕获了非常罕见的事件，例如血浆白蛋白超过总蛋白（由于凝块或者气泡原因导致的吸样错误导致）和总胆红素与分光光度黄疸指数之间的显著差异（由于单克隆丙种球蛋白病免疫球蛋白（IgM）干扰测定导致）。Edward W^[25]在自动审核中间件中连接西格玛分析信息系统，将六西格玛流程改进方法成功应用于自动审核系统，使总体测试和样本自动审核的周转时间提高了90%以上，减少了人工审核的时间，且能保证检测质量和减少误差。Liselotte Onelöv^[5]的delta check功能用于监测患者状况的变化以及样本混合和血凝块的存在具有作用。Ana Mlinaric^[26]等常规凝血检验在建立自动审核系统后，对于以下情况可以生成标识传输至LIS，以避免发出错误结果，如样本中存在肝素污染而没有反应、由于口服抗凝血剂治疗过量PT无法检测等，还实现了基于内部软件规则的自动反射测试功能，以使实验室工作人员无需额外的人工操作，并实现最大的标本检测量。本实验室[17]常规化学报告不正确率从0.0034‰（7/264910）下降至0.000‰（0/387828），化学发光报告不正确率从0.0219‰（3/137006）下降至0.000‰（0/170713）；危急值通报及时率从68.5%升至100%，危急值标本实验内检验中TAT中位数从112min降至86.5min，缩短29.5%，常规化学项目实验室内TAT中位数缩短41.9%；化学发光项目实验室内TAT中位数缩短52.4%，员工满意度提高从85%上升至100%，人力减少1.5。

十一、存在问题、局限与对策

自动审核系统的建立在优化报告审核流程、提高检验质量和工作效率、减少报告差错率、减轻检验人员工作强度及审核压力等方面具有许多优势，但自动审核规则无法全面覆盖到实际工作中的所有因素，会存在系统无法识别出的问题，如果出现自动审核规则设置不合理、不细致周全、自动审核验证工作不到位等情况，计算机自动审核将有可能自动释放一些误差结果，即使是最彻底的验证计划也可能错过意外的仪器错误报警或其他罕见事件，导致医疗风险，这是计算机自动审核的局限性和主要问题。此外，干扰自动审核的最常见问题是网络、LIS、中间件和/或这些系统之间的接口中断。因此，在设计自动审核规则时，需要关注检验的全过程，科学合理的审核规则是要把可能严重影响检测结果准确性的每个环节出现的问题或差错准确识别出来，规则设计应基于已公布的指南文件、文献报道、大数据分析和临床实践经验。自动审核的验证工作非常耗时，对细节的关注至关重要，需制定详细周全的验证计划、验证方法及验证周期，对所制定的审核规则合理性、有效性、安全性进行分析、评估和验证，另外，应重视信息相关系统的维护工作，使临床实验室的自动化审核系统的运行更为完善、规范、标准、准确、稳定与实用。

十二、展 望

随着临床实验室信息化自动化、信息化技术的飞速发展，计算机自动审核在发达国家的临床实验室已得到广泛应用，包括同一个地区多个使用相同仪器和试剂的实验室通过LIS或者中间体连接，通用一套自动审核规则^[8]。甚至将自动审核应用于医院的POCT管理领域^[27]，建立了一套基本的自动审核规则，将医院内数百个POCT仪设备共享一个通用电信公司中间件工作站，以实现集中管理及自动审核，保证检测结果的准确性。未来将发挥各种信息系统的互通性，这将要求自动审核规则更加复杂和功能最大化。我国临床实验室也对自动审核系统的建立日益重视。2015年6月开始，由中国医学科学院北京协和医院牵头，中山大学附属中山医院、广东省人民医院省临床检验中心、中国医科大学附属盛京医院等7家单位参与起草了我国的自动审核行业标准《临床实验室定量检验结果自动审核程序建立与验证》，日前该行业标准已正式颁布实施，该标准对于指导临床实验室建立、改进、优化、验证定量检验结果的自动审核程序具有重要意义，可以促进我国临床实验室自动审核开展的规范化和标准化，推动国内自动审核的快速发展。另外，随着大数据、人工智能和物联网技术在医疗领域的应用，“互联网+医疗”将对医疗服务模式和管理模式带来一系列变革，这将使实验室检验结果审核模式由过去的人工审核向自动审核、智能审核的模式发展，成为临床实验室智能化建设的重要内容。

参考文献

[1] Autoverification of Clinical Laboratory Test Results; Approved Guideline [S]. AUTO10-A，CLSI，2006．

[2] Gomez-Rioja R,Alvarez V,Ventura M,et al.Current status of verification practices in clinical biochemistry in Spain[J].Clin Chem Lab Med，2013，51(9):1739-1746.  

[3] Matthew D, Krasowski, Scott R，et al. Autoverification in a core clinical chemistry laboratory at an academic medical center. Journal of Pathology Informatics，2014, 5(1):13-13.

[4] Froom P, Barak M. Auto-validation of complete blood counts in an outpatient’s regional laboratory. Clin Chem Lab Med，2015;53:275-9.

[5] Froom P, Saffuri-Elias E, Barak M. Autovalidation rates in an outpatient coagulation laboratory. Int J Lab Hem，2015;37:380-5.

[5] Shih MC, Chang HM，Tien N，et a1. Building and Validating an autoverjncation system in the clinjcal chemistry 1aboratory.Science china chemistry，2013，56(10):1455-1462.

[6] Sediq AME, Abdel-Azeez AGH. Designing an autoverification system in Zagazig University Hospitals Laboratories: Preliminary evaluation on thyroid function profile. Ann Saudi Med 2014,34(5): 427-432.

[7] Liselotte Onelöv, Elisabeth Gustafsson, Eva Grönlund, Autoverification of routine coagulation assays in a multi-center laboratory .Journal of Clinical and Laboratory, 2016,76(6):500-502.

[8] Jiancheng Li 1, Bizhen Cheng 1, Li Yang 2, Development and Implementation of Autoverification Rules for ELISA Results of HBV Serological MarkersJournal of Laboratory Automation. Journal of Laboratory Automation，2015，11(18):1-10.

[9] 陆怡德，施新明，杨帆，等。临床化学审核规则的制定及计算机自动确认的应用.[J]检验医学.2011，26（14）：277-280.

[10] 马丽，万海英，等。运用Data ,Manager 2中间件实现生化检验报告高效审核. [J]临床检验杂志.2011，29（7）：487-489.

[11] 蒋文海，吴炯，阴忆青，等。临床化学实验室自动审核系统搭建策略及优化.[J]中华临床实验室管理电子杂志. 2015，2（2）：96-100.

[12] 夏良裕，程歆琦，刘茜。临床实验室生化免疫项目自动审核程序的建立与应用.[J]中华医学杂志.2017,97(08):616-621.

[13] 魏 坚，王剑飚，宋卫星，等。迈瑞 CAL 8000 血液分析流水线自动审核规则的制定与评价．检验医学杂志，2015，30（3）：243-246．

[14] 郑善銮，郝晓柯，等。尿液常规分析结果自动审核模块的建立与应用．中华检验医学杂志，2011，34（6）：507-510．

[15] 雷和月，王红旗，郭远瑜等。免疫学检验结果自动审核程序的建立及其应用临床检验杂志 2015年5月第33卷第 5 期388-390临床检验杂志，2015，33（5）：388-390．