曹彬：病毒性肺炎
2014年11月20日北京协和医院《第二届呼吸病学新进展与规范化诊疗精品学习班》在北京协和医院召开，首都医科大学附属北京朝阳医院曹彬教授介绍了呼吸科中常见的病毒性肺炎，医脉通小编将内容进行了整理，内容如下：
病毒性肺炎一般特指CMA肺炎，是严重的免疫功能缺陷病人感染的病毒性肺炎。天我们探讨的是非免疫缺陷的成人社区获得性肺炎，成人科医生对此疾病了解较少，儿科医生了解较多。这种呼吸道病毒被远远低估。
成人病毒性肺炎发病率高，但长期被忽视：2008年Jennings LC系统综述了10项成人CAP研究（共2910例），发现病毒性肺炎占22%，其中包括8%的流感病毒、3%的呼吸道合胞病毒、2%的副流感、2%的腺病毒。2013年香港Nelson Lee等研究证明，RSV是老年严重下呼吸道感染的重要病原体。
以下病例为2009年甲流暴发时，第一例病毒性肺炎，13岁女孩，轻症甲流，无任何下呼吸道感染症状，表现为典型的上呼吸道流感样表现，发热、畏寒、咽喉痛，病人很偶热的做了肺部CT，发现左下肺有两片致密影，实际上是轻症甲流伴肺炎。
我们在2009年9月1日至12月31日对全国27个省的424家医院的甲型H1N1重症病例进行了回顾性分析，在所有入选的3570例重症甲流患者中，肺炎的发病率为85.9%，这个比例很高。
在2009年春季流感流行前，我和我的课题组在北京朝阳医院做了一个门诊的社区获得性肺炎的病原学调查，结果发现，病毒性肺炎占成人门诊CAP的15%，单一病原体占10%左右，病毒合并非典型病原体加起来的比例达到15%。不仅是我们课题组，世界各地也对其进行了病原学调查。
下面是一项来自瑞典的为期12个月的调查，在纳入的124例CAP患者中，病原学检出率67%，其中肺炎链球菌检出率为38%，而呼吸道病毒检出率高达29%。
自2004年至2006年在加拿大5家医院进行的一项研究，前瞻纳入非免疫缺陷成人住院CAP300例，其中193例进行了病毒学评估，研究结果中，病原学检出率为39%，其中病毒占15%，而细菌、病毒混合感染占8%。其中第一位的是流感A、B，占4%。同时作者对病毒性肺炎特点进行了总结，包括老年、衰弱、心脏基础疾病、胸痛、粒细胞减少，这也是我们目前正在做的，即如何鉴别病毒性肺炎。
新西兰1家医院也做了病毒性CAP的研究，病毒性肺炎的特点为肌肉疼痛、粒细胞减少、畏寒少、吸烟少。
2010年-2012年由本课题组牵头，联合北京12家医院对954例成人CAP患者进行检测，其中病毒性肺炎占27.5%。重要病毒包括流感病毒、鼻病毒、腺病毒、偏肺病毒和呼吸道合胞病毒。
病毒性肺炎的诊断
其被忽视的原因是病原诊断困难：病毒培养是“金标准”，但耗时，难普及；直接镜检的敏感性和特异性差；血清抗体是回顾性诊断，不适应早期诊断；常规PCR分子诊断一次只能检测一个病原体，对于多个病原体的检测费时、操作繁琐。
病毒性肺炎诊断“金标准”
PCR/血清学方法（恢复期血清抗体滴度较急性期四倍升高）/血或呼吸道分泌物培养的方法确诊病毒阳性；革兰染色/血清学方法/尿抗原检测/血、痰或呼吸道分泌物培养的方法确诊细菌或非典型病原体阳性。
腺病毒
以下病例在我们在2011年收治病例，男，32岁，兽医；无基础疾病；主诉：发热3周，呼吸困哪2周；查体：双肺湿啰音。血常规：WBC 8.17×10^9/L，N 90.24%，L 8.74%，Hb 130 g/L，PLT 148×109/L。生化：BUN 3.90 mmol/L，CREA 79 umol/L，K 4.2 mmol/L，Na 141 mmol/L。血气：FiO2 50%，PH 7.392，PO2 68.7 mmHg，PCO2 26.6 mmHg。快速进展为ARDS，行有创机械通气即ECMO治疗，入院后7-10天病情好转。
腺病毒11型所致的重症CAP（北京地区免疫功能正常的成人），进展为ADRS的患者常表现Wie呼吸困难、血肌酶升高、影像学上的双肺、多叶的实变影、斑片影即磨玻璃影。我们又对为期1年的，北京12家医院的CAP腺病毒的季节性分布做了调查，发现成人腺病毒的发病率具有季节性，即2-4月份（仅为北京地区，可能不适用南方地区），腺病毒的高发期正好是病毒的流行期，但目前具体原因尚不清楚。
但目前治疗腺病毒尚无具体有效药物，这是目前药物研究的空白点。
H7N9
H7N9患者的临床分型
多数实验室确诊的H7N9：肺炎进展迅速，并发ARDS；主要为老年患者；死亡率30%左右；临床医生发现。少数实验室确诊的H7N9：轻中度流感样症状，未并发肺炎；主要为儿童和青壮年；ILI监测发现。
通常我们呼吸科医生遇到这种重症CAP患者，首先想到的使用抗菌药物，不会考虑病毒性肺炎，这对H7N9病毒性肺炎的治疗是及其不利的，抗菌药物联用，还会导致继发感染。
下图为1例存活下来的轻症H7N9病毒性肺炎感染的患者。
以下为近几年我们的临床研究中总结的成人病毒性肺炎临床鉴别要点，供大家参考：
季节性（11，12，1，2，3月），白细胞小于10×10^9/L，CRP小于80 mg/L，PCT小于0.8 ng/ml，CK大于200 U/L，影像学表现为双侧斑片状或毛玻璃浸润影。
