专家视点：女性血脂管理之我见

当面对胆固醇升高的女性患者时，我们通常采取指南推荐疗法作为初始治疗。2013年ACC/AHA胆固醇管理指南提供了胆固醇升高人群管理框架。首先是强调生活方式的改变，包括健康饮食与坚持锻炼。这对不适合药物治疗的孕龄女性尤为重要。改变生活方式后再对胆固醇进行重新评估有助于明确患者是否需要药物治疗。

指南建议以随机对照降脂试验数据为依据，详述了他汀在降脂治疗中的作用。指南定义了4类他汀获益人群：1）动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）患者；2）LDL ≥ 190 mg/dL；3）糖尿病患者；4）ASCVD风险（2013年ACC/AHA胆固醇管理指南公布的风险评估方法）≥7.5%的高危患者。指南推荐上述4类患者群体进行高强度他汀治疗。对于其他患者群体，医生应在与患者讨论后根据用药风险与获益选择中等强度至高强度的他汀治疗。但2013年ACC/AHA降脂指南也因为放弃LDL目标与风险计算问题广受争议。令人庆幸的是，REGARDS研究已经验证了当前风险计算方法的正确性。

2013年ACC/AHA指南还定义了4类群体之外携带其他风险因素的潜在他汀获益患者。这些额外风险因素包括早期ASCVD家族史，LDL≥160 mg/dL，hs-CRP ≥2.0 mg/L，冠脉钙化得分≥300，年龄、性别≥第75百分位，种族或踝臂指数≤0.9。

以有效研究数据为依据，指南优先推荐他汀治疗。当我们谈到血脂异常的女性患者时会出现这样的疑问：他汀对女性有效吗？对二级预防试验的大型荟萃分析发现，虽然女性心血管病患者的冠心病事件减少，但其心脏病死亡率、非致死性心梗率、血运重建率甚至全因死亡率并未降低。能够证明他汀可用于女性心血管疾病一级预防的数据则更少了。尽管女性使用他汀后呈现出获益趋势，但就冠心病事件减少、血运重建率与不稳定心绞痛而言，目前仍没有充足的研究数据以证明这些问题。但鉴于他汀带来的整体获益趋势，高危女性患者不应放弃他汀治疗。

在治疗女性血脂异常过程中，我们会遇到女性独有的因素。甲状腺功能可能与血脂异常有关，而且此类情况在女性中更常见，因此在女性血脂异常管理中检查甲状腺分泌水平是非常重要的。激素治疗与口服避孕药也能影响血脂水平，雌性激素降低LDL水平，增加HDL与甘油三酯水平，黄体酮可升高LDL，降低HDL并降低甘油三酯水平。避孕药对患者的净效应与药物自身成分有关，需要具体问题具体分析。总体而言，未采取避孕措施的孕龄女性应尽量避免使用他汀等大多数降脂药物。这种讨论对家族性高血脂症（FH）患者尤为重要。

目前FH患者越来越多，多以杂合子形式存在。指南推荐此类患者进行他汀降脂治疗以降低其ASCVD终生风险。由于他汀可能对胎儿造成不良影响，因此不适用于希望怀疑的年轻FH女性，此时可选择胆汁酸螯合剂作为妊娠期的降脂药物，而且哺乳期女性也应选择胆汁酸螯合剂，因为该药无法被婴儿胃肠道吸收。女性在妊娠期与哺乳期都应一直维持降脂治疗（尽管不用药及妊娠本身都会使胆固醇水平升高）。医生应建议FH母亲考虑筛查后代是否存在遗传倾向。

总而言之，2013年ACC/AHA血液胆固醇指南对男女血脂异常管理意见相似，但在女性血脂异常患者管理中必须考虑甲状腺功能、口服避孕药、妊娠与哺乳等因素。