乙肝患者延长抗病毒治疗可减少复发

　　李军：江苏省人民医院感染科科主任、南京医科大学传染病教研室主任、主任医师。现任中华医学会卫生学分会委员，江苏省医学会感染病分会副主任委员，江苏省中西医结合学会肝病分会副主任委员，南京医学会感染病专科分会副主任委员。1993-1994年在澳大利亚维多利亚州Fairfield 医院从事病毒性肝炎的分子病毒学研究；2006-2007年在美国MIAMI大学医学院从事病毒性肝炎免疫学机制研究。江苏省医学重点人才，江苏省医学重点学科感染病学的学术带头人。

　　作为乙肝大国，我国慢性乙肝患者超过两千万，虽然抗病毒治疗已经大大减少了乙肝病毒对健康的威胁，但是，很多患者还是遭受复发之苦。乙肝复发后，患者发生肝硬化、肝癌的风险增加。对此，江苏省人民医院感染科主任李军指出，延长治疗可以减少复发，而且，临床上随着抗病毒治疗时间越来越长以后，的确看到有的病人可以实现表面抗原的消失。

　　乙肝患者认为无药可治自行停药

　　大学刚毕业的小张(化名)找到李军时，已经对乙肝治疗失去了信心。作为一名慢性乙肝患者，小张觉得自己已经无药可治。刚开始的时候，小张接受了恩替卡韦治疗，才吃药的时候，小张还是挺有信心的，但是，随着药物一天天吃下去，一起治疗的人1个月就已测不到病毒，而他的病毒却迟迟不消失，直到4个月才测不到，小张对恩替卡韦的疗效很不满意，便要求医生调整用药。根据小张的要求，医生给他用了干扰素治疗，但是，干扰素对高病毒水平的疗效有局限，而且，病毒又出现了耐药。觉得自己无药可治的小张，决定停止一切抗病毒治疗，只是用保肝药治疗，但遗憾的是，停药两年后，他的肝功能一直不稳定，病毒数量还是很高，无奈的小张经人介绍找到了李军。

　　针对小张的情况，李军让他再次接受了耐药检测，结果发现，经过他两年的停药，耐药病毒已经测不到了，她建议小张还是需要接受抗病毒治疗，但是，像小张这样的经治病人，从理论上他已不适合单药治疗，比较推荐他两个药的联合治疗。“其实，小张一开始接受恩替卡韦的效果还是可以的，通常6个月才是评估点，他4个月病毒就消失了。”李军表示，临床上有不少像小张这样的病人，自己对疾病认识不够，还喜欢自作主张，以致因治疗不规范无法得到满意的效果，甚至出现耐药。

　　乙肝病毒卷土重来，危害更大

　　对于乙肝停药后复发的原因，李军表示：“主要原因是乙肝病毒以cccDNA的形式长期残留在肝细胞的细胞核中，非常顽固，难以被彻底清除，一旦停药，病毒就会继续开始大量复制。”有研究证实，即使患者达到乙肝表面抗原(HBsAg)转阴，肝穿的时候还是可以检测到微量的cccDNA，所以从医学上来说乙肝谈治愈是非常难的，只要cccDNA没有清除，停药后就可能随时会复发。李军提醒乙肝患者“乙肝复发患者不同于乙肝初治人群，情况更加复杂。经过以前的抗病毒药物的打压后，乙肝病毒容易产生耐药变异，使治疗难度增加，治疗时间延长，成功停药的机会更小。乙肝复发以后，能够引起肝炎活动，加快疾病进展过程。”

　　应对拉米夫定停药复发，推荐联合治疗

　　乙肝初治病人没有接触抗病毒药，治疗背景很清楚，治疗起来相对比较简单。但复发的病人病史很复杂，耐药风险也相对增加。以拉米夫定治疗过的复发患者为例，临床研究显示：无论复发时是否有拉米夫定耐药发生，换用有交叉位点的抗病毒药物(如恩替卡韦、替比夫定)会增加其耐药风险，原因是拉米夫定与这些药物有相同的耐药位点，会产生交叉耐药。对以前治疗使用拉米夫定的复发乙肝患者，李军教授提醒：“再次开始抗病毒治疗应该遵循3个主要原则，第一，越早开始治疗，效果越好，有研究显示，乙肝复发后早开始抗病毒治疗的患者乙肝病毒转阴比率和e抗原转阴，e抗体出现的比率都明显高于晚开始治疗的患者；第二，可以采取联合治疗方案，原则是选取没有交叉耐药位点的两种药物同时服用，比如拉米夫定加上阿德福韦酯。第三，乙肝是一种进展性和难治性疾病，目前临床应用的口服抗病毒药物只能抑制乙肝病毒复制，不能彻底清除病毒。多数接受口服抗病毒治疗的患者难以在短期内实现持久应答，需要接受长期治疗不能轻易停药。”

　　24周是判断治疗效果的关键点

　　到底如何才能判断病毒是否被控制，李军介绍，衡量抗病毒治疗效果的常用指标有三个：一是病毒学指标病毒DNA，DNA检测不是最好的；二是生化学指标，也就是病人很关心的转氨酶正常不正常；三是血清学指标，就是e抗原、表面抗原、e抗体和表面抗体。还有一个指标叫组织学指标，这需要做肝穿刺，一般治疗两三年或者是更长时间，再评估一下这个病人到底肝炎停止了没有，或者是不是有所改善。至于抗病毒治疗是否有效果，李军表示，关键节点是24周，建议乙肝患者应定期到医院做相关检测。