转移性结直肠癌的RAS基因检测时代来临

       过去的一年中大量的研究都强调了对转移性结直肠癌患者进行扩展RAS突变分析（超出传统KRAS检测的范围）的重要性。

       在最近的一个名为难治性结直肠癌治疗的注意事项的在线资源交流论坛中，论坛版主John L. Marshall医生组织了一次“转移性结直肠癌患者的二线和二线以上治疗”的讨论，深度探讨了治疗入选的新的突变分析。

John L. Marshall, MD

       直到最近，KRAS突变检测还仅包括外显子2中的密码子12和13。然而，通过对通路的深入理解和检测工具的改进发现，KRAS外显子3和4以及NRAS外显子2和3突变都预示着结直肠癌患者对EGFR抑制剂治疗敏感。基于这些发现，应该应用EGFR抑制剂治疗的结直肠癌患者的数量降到了患者总数的40%左右。

       好像只有25%-1/3的适合应用EGFR抗体治疗的患者在应用这类药物治疗。Alan P. Venook医生在讨论中说。但我希望有40%的患者应用这类药物，也就是所有患者中应该应用这类药物的百分比。

将RAS检测应用到临床实践

       突变分析的积累为在社区开展扩展的RAS检测提供了充足的证据支持。然而，将这一新的检测方案应用到临床实践中需要多学科合作，通常由病理学家规定检测的顺序，Marshall在讨论中指出。目前的检测仅包括外显子2中的密码子12和13，其实还应该包括KRAS外显子3和4以及NRAS外显子2和3突变。专家组同意这一观点。

       在临床实践中，我鼓励医生在我们诊疗中心继续进行扩展的KRAS检测。Johanna Bendell在讨论中讲道。我想我们可以确定，从数据中可以看出，如果你应用EGFR抑制剂治疗存在KRAS突变的患者，尤其是存在扩展的KRAS突变的患者，其实你是在伤害他们。

       尽管我们希望现在就采取这一方案，但是将来还需要进行研究来探索RAS检测的最佳方案。随着检测敏感性的提高，现在我们可以检测到数量有限的突变。这就进一步强调了RAS通路功能异质性研究的重要性，从而发现能预测对EGFR抑制剂敏感性的有意义的标准。

       我认为最困难的是如何实施这一检测，应用什么技术。因为只有100个细胞中有10-20个细胞突变时，目前能用的标准技术才能发现。

       现在我们的技术能够达到从10000个细胞中找出1个突变细胞。Lenz指出，最大的临床问题是：这是不是有临床意义的突变数据。

       除了对标准KRAS检测认为适合应用EGFR抑制剂的患者进行重新检测外，治疗相关皮疹的出现也能够预测患者对EGFR抑制剂治疗是否敏感。如果没有出现皮疹，那么中断治疗是安全的，在扩展检测投入使用以前，对已经应用EGFR抑制剂的患者应用扩展标准检测也是安全的。

       如果患者出现了严重的皮疹，我可能会继续进行治疗。如果患者一点儿皮疹也未出现，我可能会停止治疗。皮疹的药效动力学可以反映一些生物学特性。Venook指出，我希望能够继续研究从而得到进一步的信息。

关于报销的问题

       随着许多医疗机构开始应用扩展的标准，检测费用报销的问题开始出现了。目前的另一个问题是，为了精确的解读这些扩展检测结果，还需要进行教育培训。

       当然，实际的问题是，医疗保险能否覆盖扩展检测。你需要认真对待。Venook说，其他的问题是，你要知道如何解读结果。你需要找到检测的方式并确保你理解这些结果的意义。