儿童血液系统疾病及恶性肿瘤侵袭性真菌病诊疗建议
随着对高危、难治或复发儿童白血病等恶性肿瘤化疗强度的增大及异基因造血干细胞移植的应用，儿童侵袭性真菌病（IFD）的发生率逐年上升，成为影响患儿预后的重要因素之一。IFD系真菌侵人人体组织、体液、血液，并在其中生长繁殖导致组织损害、器官功能障碍及炎症反应的病理改变及病理生理过程[1]。
儿童血液系统疾病及恶性肿瘤患者IFD的主要病原体以念珠菌和曲霉菌最为常见，隐球菌、肺孢子菌次之。最近儿童肿瘤协作组（COG）的研究结果显7K急性非淋巴细胞白血病（AML）感染相关的病死率为11%，其中超过半数与念珠菌和曲霉菌感染有关[2]。血液系统恶件肿瘤也是儿童重症监护病房曲霉菌感染最主要的基础疾病[3]。
对139例儿童侵袭性曲霉菌感染病例的统计结果显示，血液系统恶性肿瘤占62.6%，实体肿瘤占6.5%，先天性免疫缺陷占11.5%，实体器官移植占11.5%，HIV感染0.7%，其他占7.2%[4]。AML患儿发生真菌感染的几率高于急性淋巴细胞白血病患儿（ALL）。
目前国内外尚未发表专门针对儿童血液系统疾病及恶性肿瘤IFD的诊疗建议，也缺乏大样本、多中心的甜瞻性研究，现有的治疗方法基于成人研究结果和儿童药代动力学特点，因此需要积累更多的经验。
我们参照国内外成人血液病真菌感染指南及儿童非血液系统疾病真菌感染诊治指南，结合有限的文献报道，尝试制定儿童血液系统恶性肿瘤真菌感染的初步诊疗建议，供临床工作参考。
1. IFD的诊断
目前IFD的诊断采用分级诊断模式，诊断依据由宿主（危险）因素、临床证据、真菌学证据和组织病理学证据4个部分组成，分为确诊、临床诊断和拟诊3个级别[5-7]。
1.1 诊断依据
1.1.1 宿主因素[8-10]：
血液系统基础疾病：获得性免疫缺陷、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血、白血病、淋巴瘤及各种实体肿瘤等导致机体免疫功能低下；
化疗：化疗特别是强烈化疗使得白血病及实体瘤患儿原本受损的免疫功能更加低下；
造血干细胞移植：异基因造血干细胞移植预处理严重抑制骨髓，加上预防移植物抗宿主病采用长期免疫抑制剂治疗；
抗生素使用：发生细菌感染时需要使用抗生素；
激素及免疫抑制剂：长期应用糖皮质激素及其他免疫抑制剂，如再生障碍性贫血长期使用环孢素等；
静脉营养：为化疗长期大静脉留置中心静脉导管，或进行全静脉营养。
1.1.2 临床证据：
临床表现：发热为最常见表现，为持续发热或热退后再次持续发热。肺脏是真菌最常见的靶器官，其次为肝脾、脑、皮肤黏膜等。曲霉菌感染时，常有肺部表现：干咳、呼吸急促、胸痛、咳血等。
最常见的扩散部位为脑，出现脑脓肿、脑梗死、惊厥、偏瘫、颅神经麻痹等，还可扩散至心脏、肝脾、肾、骨骼、皮肤、眼睛等，出现胸骨下疼痛、心律失常、骨痛（特别是脊椎）、视网膜出血、复视、眼眶周围肿痛等症状。皮肤受累时出现红斑丘瘆，随后出现脓泡及溃疡。
鼻腔鼻窦侵袭性曲霉菌感染并不少见，出现严重的鼻窦炎，表现为鼻充血、头痛、鼻衄和血性鼻腔分泌物。40%的鼻腔鼻窦侵袭性曲霉菌感染可发生脑部受累。念珠菌感染时常出现黏膜炎，如口腔炎，也可引起侵袭性支气管感染，出现咳嗽、呼吸困难等症状。念珠菌败血症时高热、精神萎靡、皮瘆，严重者出现休克等。
隐球菌感染时引起肺炎并经血行播散至全身，由于新型隐球菌对脑膜和脑实质有亲和性，所以中枢神经系统是最常见的受累部位。其他少见的受累部位有皮肤、骨骼、肝、心、眼等。隐球菌脑膜炎出现发热、头痛、恶心呕吐、惊厥、颅神经损害等。
肺脏为肺孢子菌感染最常见部位，初期表现有食欲不振，继而出现干咳、发热、发绀、呼吸困难，很快发生呼吸窘迫。体检可见三凹征，肺部体征往往不明显，常听不到啰音，需要尽早行肺部影像检查明确诊断，未及时发现和治疗的患者病死率极高。
影像学改变：不同的真菌感染所致的肺部影像学改变不完全相同。曲霉菌感染病变早期为弥漫性渗出性改变；晚期为坏死、化脓和肉芽肿形成，在感染早期（1~2周），CT表现为较有特征性的“晕轮征”，即出现围绕肿块周围的略低于肿块密度而又高于肺实质密度的带状区。
在胸膜下出现结节样实变影或楔形实变影，中晚期由于梗死肺组织收缩形成空洞，出现空腔阴影或“新月形空气征”（crescentairsign）[11]。影像学改变一般在感染的1周左右出现。隐球菌感染肺脏影像学表现多种多样且无特征性，可以出现孤立状块影、单发或多发结节影、单发或多发斑片状影、弥漫性粟粒状阴影及少见的间质性肺炎影[12]。
念珠菌感染表现为斑片状、大片或粟粒状浸润、肺不张、空洞、胸腔积液等改变[13]，影像学上与支气管肺炎和结核不易区分。肺孢子菌感染胸部X线检查早期典型改变为双侧肺门周围弥漫性渗出，呈网状和小结节状影，似毛玻璃样改变，然后迅速进展成双侧肺门的蝶状影，呈肺实变，可见支气管充气征。
1.1.3 微生物学证据：
形态学检查：
检查痰、支气管肺泡灌洗液及脑脊液中菌丝，墨汁负染观察隐球菌，过碘酸雪夫染色和银染等特殊染色显示真菌细胞等。
分离培养：阳性可确诊。曲霉菌感染中，烟曲霉菌最多见，占52.8%，然后依次为黄曲霉、土曲霉、黑曲霉和构巢曲霉[2]。
血清学检测：可用酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测血清中或脑脊液（CSF）中的特异性抗体或抗原。
血清1，3-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）：检测真菌细胞壁中的1，3-β-D葡聚糖，有较高的敏感性，但特异性较差，检测肺曲霉菌的敏感性可达1ng/L，且其检测结果不受抗霉菌治疗的影响。抗真菌洽疗后G试验仍然持续升高提示预后不良。缺点是有假阳性[14]。正常值<20ng/L。
血清半乳甘露聚糖（GM）试验：GM是曲霉细胞壁上的一种多糖抗原，通过双夹心ELISA方法检测。某些药物可导致假阳性，如阿莫西林、氧哌嗪青霉素等，抗霉菌治疗降低其阳性率。≥0.5为阳性。
分子生物学技术：用荧光定量PCR检测真菌DNA或RNA，在真菌感染的1~2d即可检测到，对早期诊断有帮助。
组织病理学证据：活检取得的肺或其他组织标本进行病理学检查，如发现真菌感染的病理改变以及菌丝或孢子等真菌成分即可确诊。
1.2 诊断标准
分为确诊、临床诊断和拟诊。
确诊（proven）：存在宿主因素+临床证据+肺组织病理学和（或）有确诊意义的微生物学证据。
临床诊断（probable）：存在宿主因素+临床证据+有临床诊断意义的微生物学证据。
拟诊（possible）：存在宿主因素+临床证据。
临床证据中包括影像学改变，微生物学证据包括肺组织、胸腔积液、血液真菌培养阳性；组织病理学证据包括病例出现真菌感染的病理改变、特异性真菌抗原检测阳性及合格痰标本连续>2次分离到同种真菌。
2. 治疗
2.1 常用药物及剂量
临床常用的抗真菌药物主要包括多烯类、三唑类和棘白菌素类，前两者作用于真菌细胞膜，而后者作用于细胞壁。
2.1.1 氟康唑：
适应证为隐球菌属和念珠菌属感染，对曲霉属感染无效。在16岁以下儿童体内的血浆半衰期与成人不同，其他药代动力学参数（如生物利用度、表观分布容积等）相似，对不同年龄儿童推荐剂量：>4岁的患儿：深部真菌感染：6mg/（kg?d），每日1次；严重威胁生命的感染：12mg/（kg?d），每日1次。
2.1.2 伊曲康唑：
适应证为曲霉菌属、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌属感染，对镰刀霉菌属活性低，对毛霉菌无效。用法：6mg/（kg?d），前2d每日2次，以后改为每日1次，静脉滴注。口服制剂6~8mg/（kg?d），分2次服用。
2.1.3 伏立康唑：
适应证为曲霉属、念珠菌属以及镰刀霉菌属、足放线菌属感染，对接合菌属无活性。2~12岁：7mg/（kg?次），每12小时1次，静脉滴注；或第1天6mg/（kg?次），每12小时1次，随后4mg/（kg?次），每12小时，静脉滴注。口服剂量：体重<40kg，100mg>40kg，200mg/次，每12小时1次。
2.1.4 卡泊芬净：
适应证为念珠菌属和曲霉菌属感染，对肺孢子菌也有一定的作用，但对隐球菌属、镰刀霉菌属以及接合菌属无活性。3个月以上可以使用，儿童第1天70mg/（?d）（最大剂量70mg/d），次日开始50mg/（m2?d）（最大剂量50mg/d），静脉滴注，疗程视病情而定。
2.1.5 米卡芬净：
适应证为念珠菌属和曲霉菌属感染，对耐唑类的白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌及其他念珠菌均有良好的抗菌活性，对肺孢子菌也有抗菌活性，对隐球菌和镰刀菌属及接合菌属无活性。
预防用药：50mg/d（>40kg），1mg/（kgd?≤40kg），经验治疗：3~4mg/（kg?d），确诊念珠菌感染推荐治疗剂量为2mg/（kg?d），确诊曲霉感染推荐治疗剂量为3~4mg/（kg?d），根据病情可调整剂量，最大剂量6mg/（kg?d），静脉滴注，疗程视病情而定。
2.1.6 两性霉素B：
适应证为曲霉菌属、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌感染。儿童剂量为0.1~1.0mg/（kg?d），从小剂量开始（如0.5mg/d），逐日增加剂量，避光静脉滴注。
2.1.7 两性霉素B脂质复合物：
剂量3~5mg/（kg?d），从较小剂量开始，如1mg/（kg?d），逐渐增加剂量，静脉滴注。
上述部分抗真菌药物尚未被批准在儿童中应用，病情需要必须使用时应征得家长书面知情同意。尽管如此，上述药物在日本全部都可在儿童患者使用[15]。
2.2治疗方案
根据真菌感染状态分4种临床级别。
2.2.1 预防性治疗：
存在宿主易感因素但未发生真菌感染时的用药为预防性治疗。尚无足够证据证明必须进行预防用药。目前77%的COG成员机构和91.3%的BFM成员机构常规进行霉菌预防，63.5%的COG成员机构和28.3%的BFM成员机构采用氟康唑进行预防，但氟康唑对念珠菌和曲霉菌效果并不好[16-17]。
最近COG多中心前瞻性随机研究结果显示在897例儿童AML接受化疗或同时接受异基因造血干细胞移植的患儿应用氟康唑预防真菌感染，无明显效里：[18]。
有报道在儿童白血病化疗中用米卡芬净、伊曲康唑、伏立康哇预防真菌感染并疗效肯定，包括伏立康唑预防侵袭性曲霉菌效果肯定，但其价格昂贵，其预防用药受到限制。
欧洲临床微生物学与感染性疾病学会2012侵袭性念珠菌诊断与治疗指南中对于异基因造血干细胞移植患儿，预防用药为氟康唑（A-I），伏立康唑（A-I），米卡芬净（A-I），伊曲康唑（B-II），泊沙康唑（B-n）[19]。
复方新诺明预防肺孢子菌肺炎的疗效肯定，剂量按磺胺甲噁唑计算，50mg/（kg?d），分2次，每周用3d。在我国儿童恶性肿瘤化疗过程中念珠菌及曲霉菌等发生是否用药物预防，国内普遍的儿科血液化疗预防还是采用氟康唑、复方新诺明等。
2.2.2 经验性治疗：
为不能除外真菌感染时进行的治疗，针对的是拟诊IFD的患者。可用下列药物选择：伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净最常用，安全性良好；两性霉素B疗效肯定，价格便宜，但不良反应较多；氟康唑：不是理想的经验性治疗用药。疑为念珠菌病经验性抗真菌治疗：首选两性霉素B含脂制剂，氟康唑或伊曲康唑有效，也可以选择米卡芬净、卡泊芬净及伏立康唑。
2.2.3 抢先治疗：
针对的是临床诊断IFD的患者。对有高危因素的患儿应连续监测，包括每周1~2次肺高分辨CT扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。一旦发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗，用药同下文病原菌治疗。抢先治疗是真菌治疗的重要内容，应提倡在临床中真菌感染可能发生时及时进行影像学及实验室检查，发现真菌感染证据时及时给予治疗。
2.2.4 病原菌治疗：
对确诊病例进行的治疗。
曲霉菌感染：美国感染病学会（IDSA）、欧洲白血病会议和德国血液肿瘤学会均推荐伏立康唑口服或静脉注射为首选治疗，治疗中应监测血药浓度使其维持在1~5mg/L。
推荐用药见表1。需注意两性霉素B对土曲霉菌无效。伏立康唑与环孢素合用时可以增加后者血药浓度，故应监测后者的血药浓度。有较多研究显示，伏立康唑对儿童白血病治疗后并发的曲霉菌感染疗效显著，被推荐作为首选[22]。根据我国国情，两性霉素B经济且疗效肯定，建议作为一线用药。
念珠菌菌血症的治疗[23]：首选棘白菌素类或两性霉素B脂质体，次选氟康唑或伏立康唑。口咽部念珠菌病：首选氟康唑或棘白菌素类，或两性霉素B去氧胆酸盐，可选伊曲康唑口服液、泊沙康唑、伏立康唑。
欧洲临床微生物学与感染性疾病学会2012侵袭性念珠菌诊断与治疗指南指出，对于异基因造血干细胞移植患儿发生的侵袭性念珠菌病治疗用药为，脂质体两性霉素B（A-I），米卡芬净（A-I），卡泊芬净（A-I），氟康唑（B-1）和伏立康唑（B-1），阿尼芬净（B-II），两性霉素B脱氧胆酸盐（C-I）[19]。
新型隐球菌感染：选择两性霉素B联合氟胞嘧啶l〇〇mg/（kg?d）进行治疗，两性霉素B每日0.1~1.0mg/kg，从0.1mg/（kg-d）开始，渐递增至0.6~1.0mg/（kg?d），总量可达1.5~3.0g，儿童每日增加1~2mg，疗程为2~4个月，本药还可用于鞘内注射；再续用氟康唑6~12个月。氟康唑及伊曲康唑疗效确切也可以选择单独应用。
肺孢子菌肺炎：复方新诺明是首选药物，剂量按磺胺甲嗯唑计算100mg/（kg?d），分3~4次，口服、肌肉注射或静脉注射，疗程2~3周。卡泊芬净和米卡芬净对肺孢子菌肺炎有一定疗效，可用于复方新诺明耐药者或联合复方新诺明用于重症患者以增加疗效。重症患儿可加用激素治疗，发生呼吸衰竭时呼吸机辅助呼吸。
抗真菌治疗的疗程：目前尚不统一，建议治疗至临床症状消失、影像学恢复，至少6~12周，并在随后的化疗或免疫抑制期间，时刻警惕真菌复发的可能。细菌感染在血象恢复后一般较容易控制，但真菌感染很大程度上和患者粒细胞数量、粒细胞缺乏时间、粒细胞缺乏恢复情况及原发病有关，抗真菌感染在外周血象恢复后如不经过强有力抗真菌治疗感染仍将持续，需注意此特点。
真菌感染的诊治是小儿血液病及恶性肿瘤治疗中的重要环节，近年来取得了一定进展，这归功于诊断技术的提高、新药的问世和临床研究的开展。但总体来说儿童真菌感染治疗经验还不够多，需要团结协作，开展多中心大样本前瞻性随机对照研究，优化诊疗方案，进一步提高治疗效果。
文章作者：中华医学会儿科学分会血液学组，《中华儿科杂志》编辑委员会
执笔：唐锁勤
参与本指南审定人员(按姓名拼音顺序排序) ：方建培，高举，何志旭，李文益，刘桂兰，栾佐，汤静燕，汤永民，金润铭，胡群，王天有，吴敏媛，于洁，赵卫红
文章摘自《中华儿科杂志》2014年6月 第52卷 第6期P426-429
编辑：范伟伟
