严晓伟教授专访：胆固醇到底是不是硬道理？有待进一步证实
在2014年中国高血压年会暨第16届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，医脉通有幸采访到了北京协和医院心内科副主任严晓伟教授。严教授就PCSK9抑制剂等非他汀类降脂药物的研究进展和临床价值以及降胆固醇水平和心血管获益之间的关系等问题进行了精彩的阐述。
医脉通：严教授，您好！首先感谢您接受医脉通的专访。最近召开的2014年ESC年会上公布了ODYSSEY Long-Term研究阶段性结果，PCSK9抑制剂能够显著降低LDL-C水平，且降低了主要心血管事件风险。您是如何看待这项研究和PCSK9抑制剂的？
严晓伟教授：从ODYSSEY Long-Term研究的阶段性结果来看，PCSK9抑制剂不是降低了心血管事件的发生风险，而是有效的降低了胆固醇水平，使得血脂管理的达标率大幅度地提高了——原来的不达标率达到70%左右，用药后可以降至10%以下，甚至可以到2%左右。这个结果是一个短期的研究结果，主要是看胆固醇水平的下降。从结果中我们可以看到，在他汀类药物治疗胆固醇水平没有达标的患者中使用PCSK9抑制剂，可以看到胆固醇水平得到了很好的降低。从胆固醇理论的角度来考虑，随着胆固醇水平的降低，心血管事件的发生率也有可能下降。但是在PCSK9抑制剂这一类新药方面，这一点还从来没有得到证实过。虽然我们可以看到在他汀类药物的基础上，PCSK9抑制剂还能进一步地降低胆固醇水平，但这种下降能否带来显著心血管获益还没有被证实，因为这一类药还没有完成这方面的研究。
所以我认为ODYSSEY Long-Term研究的阶段性结果还是和以往有关PCSK9抑制剂的研究结果是一致的——也就是这一类药物能够显著降低LDL-C水平，而且在使用他汀类药物不达标的患者中也有很好的效果，但是有关真正的心血管风险降低的问题还有待于进一步证实。
医脉通：除了PCSK9抑制剂，其他非他汀类降脂药物的临床价值如何？
严晓伟教授：其他的非他汀类药物，比如说依折麦布，就是胆固醇吸收抑制剂，它也能在他汀治疗的基础上，在使用他汀类药物治疗没有达标的患者当中，把LDL-C水平再降低20%-25%。同样也有这样的问题——依折麦布通过抑制胆固醇吸收所带来的LDL-C水平的进一步降低是否能像他汀类药物一样带来心血管事件的下降？这个到目前为止还没有在直接的临床试验中得到证实。那么今年10月份AHA将会公布IMPROVE IT研究的结果，到时候我们就会知道，在急性冠脉综合征的患者中，依折麦布和安慰剂相比是不是会有更显著的疗效。依折麦布这个药物在临床上也已经用了很多年了，它也能很有效地在他汀类药物的基础上降低胆固醇水平，但是它真正的心血管获益还有待于证实。
医脉通：胆固醇是硬道理还是他汀是硬道理，这个问题您是如何看待的？
严晓伟教授：我不敢说“他汀是硬道理”，但是他汀类药物肯定是一类很有效的药物，应该说这一大类药物是一个划时代的药物。它在降低胆固醇和降低心血管事件方面的疗效是得到反复认证的，无论是在一级预防还是二级预防，这是没有问题的。所以从这个角度来说，我们说“他汀是硬道理”也是可以的。那么胆固醇是不是硬道理？从以往的流行病学研究来看，从动脉粥样硬化的发病机制来看，说“胆固醇是硬道理”也是没有问题的。因为它在动脉粥样硬化的发生当中起了很重要的作用，流行病学研究也观察到了它和心血管事件之间的关系。所以从这两个角度来看，说“胆固醇是硬道理”是没有问题的。
现在的问题是，他汀类药物降低胆固醇水平所带来的疗效是非常明确的，但是除他汀以外的其他药物所带来的胆固醇水平的下降是不是也一定能像他汀一样带来心血管事件的下降？这一点还没有得到证实。如果说无论用什么方法、用什么药物，只要能降低胆固醇水平就能降低心血管事件，这一点被所有人认可了，那么像PCSK9抑制剂这一类药物就不需要做终点试验了。但是现在PCSK9抑制剂必须要做终点试验，这就说明现在大家都不认可“降低胆固醇水平就能降低心血管事件”这个命题。从这个角度来说，又很难讲“胆固醇就是硬道理”，因为还是会有很多其他的影响因素。所以“胆固醇就是硬道理”要看你局限在一个什么样的范围里去说。
从以往的一些研究中我们可以看到，也有胆固醇水平降低，但是事件发生率没有降低的情况。比如说CETP抑制剂，患者接受CETP抑制剂治疗以后总胆固醇水平是明显下降的，LDL-C水平也是降低的，但是心血管事件的发生率没有降低；再比如说雌激素治疗，接受雌激素治疗的患者胆固醇水平也是降低的，但显然绝经后女性使用雌激素并没有心血管事件方面的获益；还有烟酸，这一类药物也是降低胆固醇水平的，也能使LDL-C水平下降10%-15%左右，但是所有烟酸的试验在心血管事件获益方面都是阴性的——至少在使用他汀类药物治疗之后再用烟酸治疗结果是阴性的。而且烟酸不仅能降低胆固醇，还能降低LP(a)，但是即使是这样，我们也没有看到烟酸在降低心血管事件方面的获益。因此，虽然胆固醇在动脉粥样硬化的发病过程中很重要，他汀类药物在胆固醇方面的疗效也很明确，但是其他非他汀类的药物降低胆固醇能带来的疗效还有待于进一步证实。
虽然我也很重视胆固醇，降胆固醇治疗也很重要，但是我还是考虑不能认为所有降胆固醇的方法和药物都一样有效。
医脉通：那您认为有哪些进行中的研究是来说明这个问题的？
严晓伟教授：PCSK9抑制剂的这个研究就是要来说明这个问题的。另外，我刚刚说的，AHA即将公布的IMPROVE IT研究也是。这些研究的结果出来之后就可以说明一些问题了。
医脉通：再次感谢您接受我们的专访。
医脉通：严教授，您好！首先感谢您接受医脉通的专访。最近召开的2014年ESC年会上公布了ODYSSEY Long-Term研究阶段性结果，PCSK9抑制剂能够显著降低LDL-C水平，且降低了主要心血管事件风险。您是如何看待这项研究和PCSK9抑制剂的？
严晓伟教授：从ODYSSEY Long-Term研究的阶段性结果来看，PCSK9抑制剂不是降低了心血管事件的发生风险，而是有效的降低了胆固醇水平，使得血脂管理的达标率大幅度地提高了——原来的不达标率达到70%左右，用药后可以降至10%以下，甚至可以到2%左右。这个结果是一个短期的研究结果，主要是看胆固醇水平的下降。从结果中我们可以看到，在他汀类药物治疗胆固醇水平没有达标的患者中使用PCSK9抑制剂，可以看到胆固醇水平得到了很好的降低。从胆固醇理论的角度来考虑，随着胆固醇水平的降低，心血管事件的发生率也有可能下降。但是在PCSK9抑制剂这一类新药方面，这一点还从来没有得到证实过。虽然我们可以看到在他汀类药物的基础上，PCSK9抑制剂还能进一步地降低胆固醇水平，但这种下降能否带来显著心血管获益还没有被证实，因为这一类药还没有完成这方面的研究。
所以我认为ODYSSEY Long-Term研究的阶段性结果还是和以往有关PCSK9抑制剂的研究结果是一致的——也就是这一类药物能够显著降低LDL-C水平，而且在使用他汀类药物不达标的患者中也有很好的效果，但是有关真正的心血管风险降低的问题还有待于进一步证实。
医脉通：除了PCSK9抑制剂，其他非他汀类降脂药物的临床价值如何？
严晓伟教授：其他的非他汀类药物，比如说依折麦布，就是胆固醇吸收抑制剂，它也能在他汀治疗的基础上，在使用他汀类药物治疗没有达标的患者当中，把LDL-C水平再降低20%-25%。同样也有这样的问题——依折麦布通过抑制胆固醇吸收所带来的LDL-C水平的进一步降低是否能像他汀类药物一样带来心血管事件的下降？这个到目前为止还没有在直接的临床试验中得到证实。那么今年10月份AHA将会公布IMPROVE IT研究的结果，到时候我们就会知道，在急性冠脉综合征的患者中，依折麦布和安慰剂相比是不是会有更显著的疗效。依折麦布这个药物在临床上也已经用了很多年了，它也能很有效地在他汀类药物的基础上降低胆固醇水平，但是它真正的心血管获益还有待于证实。
医脉通：胆固醇是硬道理还是他汀是硬道理，这个问题您是如何看待的？
严晓伟教授：我不敢说“他汀是硬道理”，但是他汀类药物肯定是一类很有效的药物，应该说这一大类药物是一个划时代的药物。它在降低胆固醇和降低心血管事件方面的疗效是得到反复认证的，无论是在一级预防还是二级预防，这是没有问题的。所以从这个角度来说，我们说“他汀是硬道理”也是可以的。那么胆固醇是不是硬道理？从以往的流行病学研究来看，从动脉粥样硬化的发病机制来看，说“胆固醇是硬道理”也是没有问题的。因为它在动脉粥样硬化的发生当中起了很重要的作用，流行病学研究也观察到了它和心血管事件之间的关系。所以从这两个角度来看，说“胆固醇是硬道理”是没有问题的。
现在的问题是，他汀类药物降低胆固醇水平所带来的疗效是非常明确的，但是除他汀以外的其他药物所带来的胆固醇水平的下降是不是也一定能像他汀一样带来心血管事件的下降？这一点还没有得到证实。如果说无论用什么方法、用什么药物，只要能降低胆固醇水平就能降低心血管事件，这一点被所有人认可了，那么像PCSK9抑制剂这一类药物就不需要做终点试验了。但是现在PCSK9抑制剂必须要做终点试验，这就说明现在大家都不认可“降低胆固醇水平就能降低心血管事件”这个命题。从这个角度来说，又很难讲“胆固醇就是硬道理”，因为还是会有很多其他的影响因素。所以“胆固醇就是硬道理”要看你局限在一个什么样的范围里去说。
从以往的一些研究中我们可以看到，也有胆固醇水平降低，但是事件发生率没有降低的情况。比如说CETP抑制剂，患者接受CETP抑制剂治疗以后总胆固醇水平是明显下降的，LDL-C水平也是降低的，但是心血管事件的发生率没有降低；再比如说雌激素治疗，接受雌激素治疗的患者胆固醇水平也是降低的，但显然绝经后女性使用雌激素并没有心血管事件方面的获益；还有烟酸，这一类药物也是降低胆固醇水平的，也能使LDL-C水平下降10%-15%左右，但是所有烟酸的试验在心血管事件获益方面都是阴性的——至少在使用他汀类药物治疗之后再用烟酸治疗结果是阴性的。而且烟酸不仅能降低胆固醇，还能降低LP(a)，但是即使是这样，我们也没有看到烟酸在降低心血管事件方面的获益。因此，虽然胆固醇在动脉粥样硬化的发病过程中很重要，他汀类药物在胆固醇方面的疗效也很明确，但是其他非他汀类的药物降低胆固醇能带来的疗效还有待于进一步证实。
虽然我也很重视胆固醇，降胆固醇治疗也很重要，但是我还是考虑不能认为所有降胆固醇的方法和药物都一样有效。
医脉通：那您认为有哪些进行中的研究是来说明这个问题的？
严晓伟教授：PCSK9抑制剂的这个研究就是要来说明这个问题的。另外，我刚刚说的，AHA即将公布的IMPROVE IT研究也是。这些研究的结果出来之后就可以说明一些问题了。
医脉通：再次感谢您接受我们的专访。
点赞 0 反对 0 收藏 0
评论 0
