样本溶血后发现另有“真凶”

【前言】

在检验科，我们采集或接收到的血液样本，要求是不能有溶血、凝块等干扰因素存在，否则将导致检验结果不准确。不过最近遇到的一个溶血样本，在解决溶血因素后发现“真凶”竟不是溶血。

【案例经过】

中午时分，自己从临检组同事接过班，特意交代一个叫韩某的患者，她的血常规结果异常，由于溶血缘故，已通知临床护士重新采集血样送检。回想起上午在生化组帮忙离心标本时候，也是发现此患者的生化管严重溶血，且该患者需做电解质项目。

查看了该患者的血分析结果，RBC总数在竟然是0.88×10⁹/L，WBC、HGB、PLT、及白细胞分类未见异常。难道果真是溶血了？再调取血细胞散点图，不免有点失望，竟然一个报警信息都没有。事情进展到这一步，溶血的解释似乎已经可以成立了，自己也没深究，赶紧处理住院部送来的加急血样。

待加急血样上机测试后，刚好该患者的重采血样送至眼前，先处理血常规，自己便傻眼了，如图1   

图1

从图1可以看到，WBC：5.69×10⁹/L，RBC：1.07×10¹²/L，HGB：124 g/L，PLT：112×10⁹/L，HCT：0.114，MCH：115.9pg，MCHC：1088 g/L。红细胞Q-Flags出现四个报警信息。

莫非又是溶血导致的？MCH和MCHC异常的增高。虽说溶血确实可以导致血常规一些结果偏高或偏低，如一篇文献中关于血常规MCHC增高的原因分析中就提及：脱水、生理性正常升高、某些肿瘤引起的非代偿性增高、遗传性红细胞增多症、冷凝集、有小凝块、溶血、重度脂血、未明确原因的假性增高。[1] 但我们既然跟护士说明了溶血情况，想必重新采血也会特别注意。

此时，生化管的血也离心出来了，生化管没有溶血！排除了溶血因素，那就回到细胞散点图报警信息，看看仪器提示了什么信息：RBC Abn Distribution   （红细胞直方图异常）、Dimorphic Population  （双峰红细胞） 、RBC Agglutination？（红细胞凝集？）  、Turbidity/HGB Interf？ （乳糜血导致的对血红蛋白的影响？）。再检查下样本，如图2，发现管壁上附着有细小的沙子样颗粒。

图2 重采血样颠倒混匀后

看到这，可以断定是冷凝集原因导致RBC异常降低。在这里需要注意下区别乳糜血和冷凝集：MCH和MCHC都可以异常的增高，但乳糜血会导致血红蛋白 HGB异常增高甚至大于200g/L，且对红细胞计数的影响不是很大，可用血浆置换方法处理。也有文献可以参考，如崔阳老师的关于《高血脂患者乳糜血对血常规检测指标的影响分析》一文中提及：乳糜血中MCV、HCT、RBC指标比较差异不显著,且P＞0.05无统计学意义；MCHC、MCH、Hb、MPV、PLT、WBC等指标对比差异显著,且P＜0.05差异有统计学意义。[2]

既然是冷凝集原因导致的，便把之前溶血的血样和重采的血样一起放入37℃水浴箱，水浴10分钟后，重采血样的RBC：2.39×10¹²/L，结果不佳，后继续水浴60分钟后再重新测试两管血，如表1。

表1 溶血样本、重采样本水浴1h后对比

虽然第一管血是溶血样本，但经过水浴1h后，RBC还是能从0.88×10⁹/L恢复至3.46×10¹²/L，说明溶血的影响还是存在的，但主要以冷凝集为主。

再把重采血样的冷凝集时数据和水浴处理后的数据进行对比，如表2。

表2 冷凝集时、冷凝集水浴后结果对比

可以发现，冷凝集样本对RBC、MCH、MCHC影响非常大，特别是RBC，染色镜检可以发现镜下成堆的红细胞聚集在一起。

【案例分析】

该案例中，最后和同事沟通，得知临检组最初发现RBC：0.88×10¹²/L，血球仪竟未出现任何报警信息，刚好看到生化管严重溶血，便以为是溶血导致红细胞严重下降。当然了，即便是当时发现了冷凝集，但存在溶血，结果同样也是不可信的。

再来说说冷凝集发生的原理：血液中存在冷抗体，在血液离体后，温度下降时，该冷抗体可结合红细胞表面抗原，因此一个抗体可能结合数个红细胞，形成凝集。可见于白血病、淋巴瘤、肺炎支原体感染等。有此症状者，应注意保暖，防止血液淤积，发生血液循环障碍。[3]

【心得体会】

通过这次假性溶血标本，仪器其实并不是完全的可靠，也有些报警不能检测出来。其次，溶血和冷凝集两个干扰因素同时出现时，可通过混匀样本、离心看血浆来初步的简易区分，同时也要注重参考血常规中其它的一些指标参数，如MCH、MCHC等。最后，最重要的就是复片镜检，这才是检验的根本。

参考文献

[1] 王琳琳.邱晓丹.张园满.傅春花.血常规MCHC增高的原因分析[J].基层医学论坛，2016，20（33）：4697-4698.

[2] 崔阳.高血脂患者乳糜血对血常规检测指标的影响分析[J].健康大视野.2018（22）：197,199.

[3] 顾兵.张晓宁.黄朝晖.马萍.临床检验结果案例解析[M].长沙：中南大学出版社，2017：172.