中美心血管病专家对心脏标志物诊断应用的新观点
2019年12月8日，由中国心胸血管麻醉学会临床与检验分会、北京精准医学学会联合主办，星童医疗协办的“中美心脏标志物专家研讨会·云南站”在云南省昆明市召开。中美心血管疾病诊断专家齐聚春城昆明，围绕高敏肌钙蛋白的临床新观点、新应用和新思路进行深入的交流和讨论。
美国梅奥诊所检验科、心内科Allan S. Jaffe教授认为：
1、不同厂商高敏肌钙蛋白检测方法的正常人群第99百分位值具有差异
我们做过多个厂商高敏肌钙蛋白研究对比，结果显示不同厂商的高敏肌钙蛋白试剂的正常人群第99百分位值有显著差异，患者在使用不同品牌的试剂之间转院时需要特别注意不同厂商试剂赋值的差异性。
另外，也应关注不同性别人群的的99百分位值差异，临床应用中须建立女性正常人群的第99百分位值。疑似急性冠脉综合征的女性患者6个月生存率和高敏肌钙蛋白水平的相关性研究中显示，使用女性特异性第99百分位值作为临床诊断值，会减少预后不良结果发生率。
2、高敏肌钙蛋白的NSTAMI快速分诊策略需谨慎
基于2015年欧洲心脏病协会（ESC）非ST段抬高型心肌梗死（NSTAMI）患者1小时分诊策略，对于发生胸痛3小时后入院的病人，我推荐直接用高敏肌钙蛋白的最低检出限（LoD）作为入院病人排除诊断截断值，阴性预测值可以达到99%；
梅奥实验室的实践经验是使用LoD作为排除截断值，NSTAMI患者的心肌梗死排除诊断阴性预测值（NPV）更高；使用0小时和1小时差值（即Delta 值）作为诊断依据时需要格外谨慎，因为0-1小时Delta值非常低，即使是高敏肌钙蛋白试剂盒在低水平检测时不精密性是比较高的，也会有错误排除和纳入的风险。
心肌损伤和心肌梗死的肌钙蛋白血液动力学曲线提示，肌钙蛋白水平在胸痛早期迅速升高，而发生胸痛后入院比较晚的病人肌钙蛋白浓度会在峰值附近，这时Delta变化值并不显著，甚至是出现负值（肌钙蛋白水平降低）的情况，而导致漏诊；以我们急诊曾经收治的一名女性患者为例，入院的Delta值变化并不明显；我注意到病人入院时高敏肌钙蛋白水平在女性特异性99百分位数值附近，于是让患者留院观察并通过进一步的影像学检测，最终证实了心肌损伤的问题。
梅奥诊所的病患群体有年龄高，共病多的特点，我们建立了自己的高敏肌钙蛋白分诊流程；我认为每个医院的患者都有自身特点，在应用高敏肌钙蛋白时候要基于医院病人的特点进行研究，如病人年龄、性别和合并症类型；每家医院需要在对自己接纳病人的类型基础上摸索对应的分诊策略。”
中国医学科学院阜外医院急重症中心资深专家朱俊教授认为：
《第四版全球心肌梗死定义》自2018年发布以来引起高度关注和广泛热议。对《第四版全球心肌梗死定义》的全面理解和掌握，对我们了解心肌梗死及其诊断具有重要且深刻的作用。
1、应明确心肌梗死和心肌损伤是两个概念
《第四版全球心肌梗死定义》第一次提出心肌梗死和心肌损伤是两个概念！心肌损伤指肌钙蛋白超过第99百分位的参考上限，如果肌钙蛋白值呈现急性升高或下降则为急性心肌损伤。心肌梗死指急性心肌损伤同时存在急性心肌缺血的证据。贫血、低血氧、低血压、休克、肾病、心衰、室性心动过速等等这些因素存在时，可能没有心肌损伤的直接因素存在，但是也可能造成心肌损伤，甚至可能造成心肌梗死。
2、心肌梗死分型的辨别需谨慎
I型心肌梗死的原因是动脉粥样硬化斑块破裂导致血小板聚积造成血管严重狭窄甚至堵塞。II型心肌梗死并不少见，但在临床中经常会被忽略；II心梗虽然有心肌氧供需失衡的证据但与冠状动脉血栓无关，例如有严重斑块但未破裂、冠脉血管痉挛、夹层或单纯心肌氧供需失衡。III型心肌梗死是在采血前或在检测出心脏标志物升高之前已死亡的心梗患者，继而经过尸检发现的心肌梗死。
IV型和V型心肌梗死分别指在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠脉搭桥术(CABG)后发生的心肌梗死。IV型心肌梗死指PCI术后48小时以内，如术前肌钙蛋白正常，PCI后肌钙蛋白大于第99百分位参考上限的5倍；或术前肌钙蛋白已高于第99百分位的参考上限但其呈现稳定或下降趋势，PCI后肌钙蛋白升高超过20%且其绝对值不低于第99百分位参考上限的5倍，且具备心肌缺血证据。V型心肌梗死，包括CABG前肌钙蛋白正常，术后肌钙蛋白大于第99百分位参考上限的10倍；或CABG前肌钙蛋白已高于第99百分位的参考上限但其呈现稳定或下降趋势，术后肌钙蛋白升高超过20%且其绝对值不低于第99百分位参考上限的10倍，且具备以下心肌缺血证据；其他心脏操作如经皮瓣膜植入，射频消融等，须达到V型心肌梗死的标准才可诊断，否则为心肌损伤。
3、使用心电图、冠状动脉造影、影像技术（超声心动图、放射性核素等）来诊断心肌梗死的问题
本次定义重新强调了在心肌梗死诊断中寻找缺血证据的重要性。在缺血证据方面，补充了以往未注意的问题，尤其是影像学方面的证据，使临床实践更加有依据。在实际应用中，我们要结合患者的具体情况，进行尽量详尽的检查，以明确诊断。
中国医学科学院阜外医院实验诊断中心主任周洲教授总结认为，高敏肌钙蛋白正常人群第99百分位值是最新版全球通用心肌梗死定义中诊断心肌损伤的关键点，应特别关注第99百分位在不同平台间的差异性问题、性别问题，也应关注第99百分位值来源人群的纳入标准问题。Jaffe教授提到不同医院依据患者的特征找到适合NSTEMI诊疗流程的观点确实又提供了新的理念，也提出了高敏肌钙蛋白在中国应用的新课题。
