人类生殖与生殖健康面临的问题及应对策略的思考
生殖是生命的基本特征，人类生殖和维护生殖健康是人类社会发展与进步永恒的主题；生殖健康是我国人口健康战略的核心内容之一，关系到我国经济与社会的可持续发展，关系着家庭的幸福和谐，民族的繁衍昌盛。因此，探索人类生殖的奥秘，自主掌控生育调节的开关，是医学和生殖生物学家不懈的追求。
回顾20世纪医学科学与生命科学的发展, 在生殖医学/生殖生物学领域内有三个令人瞩目研究成果,这就是20世纪50年代末女用口服避孕药的问世，20世纪70年代末试管婴儿的诞生和90年代末多利羊克隆成功。这三个科研成果的共同特点是实现了性与生殖的分离。这些科学技术的重大突破使自主生殖成为可能，为自主计划生育、生殖障碍的治疗和无性繁殖带来了广阔的前景和想象的空间。
但是，围绕“生”的问题从来不是仅仅是技术层面的问题。而想不想生、能不能生、何时生、生多少、如何生、如何生的好、怎样生个好孩子，除技术手段外，还涉及人口、社会、经济、环境、文化、伦理、政策等方方面面因素的影响和制约。当前，全球生育年龄普遍增高、环境污染、社会压力、生活方式改变严重影响了人类的生殖能力和生殖健康，在我国，特别是全面两孩政策出台后，一方面围绕高龄孕产妇的生育障碍、出生缺陷、分娩并发症等生殖健康问题突显；另一方面，政策红利并没有带来预期的出生人口上升，2016-2019年出生人口持续下降，引发政府、学术界、百姓的强烈关注，生育力与生殖健康成为生殖医学领域最热门的话题。下面结合生殖健康问题和应对策略谈谈粗浅的看法。
一、人类生殖健康面临的问题与挑战
（一） 生殖健康概念
生殖健康概念是1994年在埃及开罗召开的国际人口与发展大会上提出的，并在本届大会通过的《行动纲领》上确定下来。生殖健康是指与人类生殖活动有关的所有方面（包括所有的功能与过程），在身体、精神和社会适应性上的完好与和谐的状态，而不仅仅是没有疾病或不虚弱。因此，生殖健康意味着人们都能过上满意和安全的性生活，具备正常的生育能力，并拥有决定是否生育、何时生育以及生育期间隔长短的权利。生殖保健是指预防和解决生殖健康问题，促进生殖健康和福祉的各种方法、技术和服务。具体而言，完整的生殖健康涉及从孕产期、育龄期、新生儿、儿童青少年及中老年全生命周期，共有六个重要的基石，包括（1）人类生殖系统具有正常的结构、功能与发育；（2）孕产妇与新生儿的健康；（3）安全有效的计划生育服务；（4）不育症的预防与处置；（5）生殖系统疾病（包括生殖道感染和肿瘤）的预防与处置；（6）减少环境对生殖功能的危害。
（二）生殖健康领域面临的问题
1. 面临严峻的人口形势和生育危机：我国从2013年开始实行单独两孩政策，2015年实行全面两孩政策，政策对人口增长的刺激作用不明显，生育意愿不足，特别是2016年以后出生人口逐年下降，从2016年的 1786万人，下降到2019年的1465万人；人口生育率处于较低水平，2015年我国人口总和生育率1.6，远远低于人口世代更替水平的2.1；预测的育龄妇女规模，从2015年的3.62亿下降到2025年的3.10亿。
2. 不孕不育：育龄人群生育能力低下，不孕不育问题突出，世界卫生组织（WHO）人类生殖研究合作中心（北京）统计分析了历经25年，11个研究课题、覆盖全国14个省市的共计5834名有生育力男性，在无干预状态下的精液常规参数，精子密度呈下降趋势。据WHO统计，不孕不育成为仅次于肿瘤和心脑血管病等严重危害人类健康的第三大疾病，属于重大公共卫生问题。世界范围内不孕不育为15%，全球6000-8000万对，中国1500万对，约占1/4，中国历年不孕率显现增长的趋势，1988年全国2‰的抽样调查2年不孕率6.89%，2012年中国人口学会调查不孕人口占总人口的12.5%，2010年北京大学第三医院牵头涉及8省市18571人的全国大型不孕症流行病学调查结果为15.5%。
3. 出生缺陷：我国目前出生缺陷率为5.6%，每年新增约90万例，近15年增长74.9%，出生缺陷疾病对社会、家庭、经济负担巨大，我国现有的8000多万残疾人中，70%是出生缺陷所致，出生缺陷成为5岁以下儿童死亡的主要原因。虽然出生缺陷形势堪忧，但可防可控，通过增补叶酸预防神经管畸形取得了明显效果，神经管畸形从2005年出生缺陷的第一顺位，下降到了2011年的第八位，目前先天性心脏病上升为第一顺位。
4. 人工流产：目前我国高效避孕方法的使用并不容乐观，宫内节育器、绝育术的使用率明显下降，避孕套在避孕方法构成比中逐年上升，复流产率超过一半，而且年轻未育比例高，给妇女带来极大的生育风险，同时也可能影响下一代的健康。在使用辅助生育技术的患者中，有人工流产史者占88.2%，人工流产及其近远期并发症严重影响了妇女的生育力。
二、对生殖健康问题应对策略的思考
我国政府、科学家、医学家对生殖健康问题已经给予了足够的重视，《国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006-2020年）》已将“发育与生殖研究”列为4项重大科学研究计划之一，“十三五”重点研发计划中也设置了“生殖健康与出生缺陷防控”重大专项，开展人类生殖及生殖健康科学问题及关键技术的研究，探究不孕不育的原因、发病机制，研究男女性不育的治疗及生育调节技术，研究胎儿发育与子代的健康以及生育力保护技术。这些科学研究与技术突破，为改善提高生育力和生殖健康水平提供了科技支撑；此外，生殖医学临床在生殖健康和生育力保护方面也取得了重要的进展。但是，对生育力低下、不孕不育等生殖健康问题及相关疾病的预防和健康促进的重视远远不够，没有形成共识与规范，生殖健康保健关口前移应该作为应对生殖健康问题的重要策略。
三、加强一级预防，实施生殖健康保健关口前移
应加强生殖健康和生殖保健的一级预防，将生殖健康保健关口前移，全面促进人类生殖健康。
1. 生育力评估，有计划生育：全面两孩政策实施后，对于有生育意愿的高龄夫妇，应及时开展生育力的评估，已知年龄、遗传、环境、生活方式等多种因素共同导致生育力损害，其中年龄是最重要的因素；母亲的年龄是迄今唯一被证实的与生殖细胞非整倍体发生密切相关的流行病学因素。要在有生育意愿的夫妇中加强生育力评估重要性的宣传，尽早开展生育力评估与预测，做好生育规划，排查隐患，避免因不必要的时间浪费，造成不可逆转的损害，根据生育力评估情况，正确选择怀孕的方式。
2. 科学避孕，保护生育力：从青春期到更年期，育龄女性有效避孕时间长达35年，避孕保障了妇女的生殖权利，可以自主决定生与不生，何时生，生多少以及合适的生育间隔，保障母婴健康；根据自己的生育计划、身体情况科学选择合适的避孕方法。对于短期内没有生育计划者，提倡使用长效可逆的避孕方法，科学与安全避孕，避免了非意愿妊娠流产对生殖系统器官、功能和生育力的伤害以及再次妊娠对子代的影响。因此，从青少年开始就要加强避孕对生育力保护的理念、知识、技能方面的健康教育与健康促进，使科学避孕的理念转化为一种日常的健康生活方式。
应多部门联动加强改善生育力低下的一级预防，从青少年开始非常必要。我国15-24岁青少年人群共计2.27亿，占全国总人口的17%, 其中22.4%有性经历；国家卫生健康委科研所承担的欧盟-中国第七周期框架计划项目对中国大陆除西藏外的30个省的300家医院从事流产后计划生育服务情况进行了定量研究，2个月内这300家医院的人工流产数为79174例。结果显示，流产的平均年龄为28岁，24岁以下占28.5%,其中19岁以下占3.1%，重复流产占65.4%, 未婚人流占31.4%。在一次学术会上，关于流产方式的选择，协和专家精辟点评，“人流好？还是药流好？不流最好。”没有无伤害的人工流产术。如何降低人工流产率？除了要提高长效避孕措施的使用外，还要加强人工流产危害的宣传以及珍爱生命和生命伦理的教育，要将青少年避孕纳入国家生殖健康促进工程中。
3. 不孕不育，重在预防：不孕不育的治疗给家庭、社会带来沉重的医疗资源负担，对不育症夫妇造成极大的心理负担，已经成为重大的公共卫生问题。
首先，要加强不孕不育可防可控观念的宣传，了解不孕症的影响因素，包括生理因素、感染/遗传免疫等病理因素、环境因素、社会因素、行为因素等，其中大部分是可防可控的。转变重治疗轻预防的现状，防治结合，将不孕不育预防提高到出生缺陷预防同样的高度。
按照WHO关于生命周期连续保健理论，针对胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期及成年期等不同生命周期中生育力损害的危险因素和特点，设计不孕不育防控策略。比如胎儿期的孕期保健、合理用药、远离烟酒、避免环境雌激素；新生儿儿童期的儿童保健，腮腺炎结核等感染；青春期的性与生殖健康教育、避孕服务、避免非意愿妊娠流产、生殖道感染、治疗肿瘤生育力保存等；育龄期的适龄婚育、科学避孕、生殖道感染预防、生育力保存肿瘤治疗等。在不孕不育的预防中要发挥专业学术机构的作用。
4. 预防出生缺陷，任重而道远：生一个健康的孩子是人类的基本需求，也是所有家庭的愿望。近年来，出生缺陷预防技术发展迅速，比如植入前诊断、拓展性遗传病携带者筛查等，这些方法为出生缺陷的防控提供了新的技术手段。但是，孕前-围孕期的宣教、管理和干预，健康教育健康促进在出生缺陷预防控制中仍然起到举足轻重的作用，且投入小，产出大。对于想生一个健康孩子的夫妇来说，首先，要面向全民宣传适龄生育的理念，在25-29岁最佳的生育年龄时怀孕生子，为孩子准备最好的种子。其次，通过科学避孕，做好家庭生育计划，避免在没有做好充足心理和物质准备的情况下孩子不期而至；第三，做好孕前的行为改变，戒烟戒酒、远离环境污染，比如病毒、农药、油漆、电子烟雾、光污染，环境雌激素等，纠正不良的生活习惯，保证有效睡眠，减少熬夜，加强营养和锻炼，为孕育一个新生命做负责任的改变；第四，开展孕前优生检查，排除不适宜妊娠的情况、传染病、慢性病，治疗痊愈后再孕；第五，在孕前接种疫苗，例如风疹疫苗，避免孕期感染造成先天性风疹综合征的发生。加强孕前营养，合理补充叶酸，减少神经管畸形。对于特殊人群，及时寻求优生咨询，为生育健康孩子提供个性化技术服务。
