蚕豆病检验诊断一例分析

蚕豆病是葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症的一个类型，表现为进食蚕豆后引起溶血性贫血及相关症状。蚕豆病在我国西南、华南、华东和华北各地均有发现，而以广东、四川、广西、湖南、江西为最多，在北方极为少见。3岁以下患者占70％，男性占90％。成人患者比较少见。

一、病例简介

1. 临床资料：患者男，3岁，河北省秦皇岛市人，但母亲是南京人。急性起病，进食蚕豆后出现淡红色浑浊尿，肉眼血尿，伴呕吐一次，呕吐物为胃内容物。

2. 实验室检查，血常规：WBC：11.04×109/L，RBC1.84×1012/L，HGB58g/L，PLT 261×109/L，RET7.98%。患者白细胞升高，有重度贫血，网织红细胞较高。经显微镜形态学涂片检查：该患者红细胞数量稀少，但成熟红细胞形态出现异常（图1），特别是出现水泡状红细胞（blistercell）、咬痕红细胞（bitecell）、红细胞碎片、中心淡染区消失的球形红细胞（图2）等。

血片煌焦油蓝染色，可见海因茨（Heinz）小体（图3）。

（1）尿常规：干化学法BLD（+++），而尿沉渣中完整的红细胞仅为0-2/HPF，且外观为粉红色，可判定为血红蛋白尿。

（2）生化检查：总胆红素123.9umol/L，直接胆红素10.3umol/L，间接胆红素113.6umol/L。证明患者已经出现溶血问题。

基因检查：外送葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症基因检查，结果为半合子变异。

3. 鉴别诊断：（1）感染性贫血：多有慢性感染性疾病，贫血多有轻、中度，除贫血外，尚有感染性疾病的体症，体检除可见感染灶外，多有肝脾肿大，贫血为正细胞正色素性，网织红细胞正常，可见幼稚红细胞，白细胞增多，中性粒细胞增多，核左移，血小板正常，骨髓象增生活跃，粒细胞内可见中毒颗粒，甚至可见幼稚粒细胞，但无白血病“裂口”现象，铁粒幼细胞减少，总铁结合力降低，血铁蛋白高。该患儿无原发感染灶，故该病可能性小。（2）失血性贫血：有引起失血的原发病，起病可急可缓，急性病程可无黄疸表现，可伴血压降低及呼吸循环功能障碍，为正细胞正色素性贫血。该患儿无失血性疾病，且为小细胞性贫血，与之不符。（3）地中海性贫血：为遗传性血液病，为小细胞低色素性贫血，形态学检查靶形红细胞多见，根据携带基因突变和缺失种类不同而分型不同。（4）遗传性球形红细胞增多症，是一种遗传性疾病，红细胞膜先天缺陷，使红细胞成球形，易被破坏，导致溶血。外周血形态学可查见中心淡染区消失的典型小球红。与本病外周血成熟红细胞形态不符。（5）外周血涂片发现水泡状红细胞和咬痕红细胞明显增多，煌焦油蓝染色所见到的海因茨小体，这些形态学发现可将诊断指向葡萄糖-6-磷酸酶缺乏症。而后续的基因检查更将这一诊断推断确认。

4. 临床诊断：该患儿最终诊断为葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（蚕豆病）。

5. 治疗：输血治疗。该病人输血后两天，尿液恢复正常，为淡黄色清澈尿液，BLD阴性，

二、讨论

1. 发病机理：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（glucose-phosphate dehydrogenase deficiency，G6PD deficiency）是指参与红细胞磷酸戊糖旁路代谢的G-6-PD活性降低和（或）酶性质改变导致的以溶血为主要表现的一种遗传性疾病。转录G6PD的结构基因位于X染色体长臂2区8带上（Xq28)，本病为X连锁不完全显性遗传，男性G6PD缺乏半合子和女性缺乏全合子有显性表现，男性多于女性。G6PD参与磷酸戊糖旁路代谢途径是红细胞产生NADPH的唯一来源，可将氧化型的谷胱甘肽还原为还原型谷胱甘肽。G6PD缺乏导致红细胞不能产生足够的NADPH，GSH显著减少，使红细胞对氧化的攻击敏感性增高，Hb的硫基遭受氧化损伤形成高铁血红蛋白和变性Hb,沉积在红细胞膜形成海因茨小体（Heinz body），使红细胞变形性明显下降，易被单核-巨噬细胞破坏发生血管外溶血，而细胞膜脂质的过氧化作用则是血管内溶血急性发作的主要因素。本病只发生于氧化应激情况下，共同表现为溶血，但是轻重不一，G6PD缺乏根据溶血诱因可分：慢性溶血性贫血、新生儿黄疸、蚕豆病、药物性溶血、感染性溶血。其中以蚕豆病（favism)多见。

2. 临床表现：蚕豆病（favism）多见于10岁以下儿童，男性多于女性。起病急，一般食用新鲜蚕豆或其制品后两个小时至几天（一般为1-2天，最长15天）突然发生急性血管内溶血。溶血程度与食蚕豆的量无关，多数病人停止食用可自行恢复，严重病例需要输血及肾上腺激素，并采取措施避免急性肾衰竭。本病的贫血程度和症状大多很严重。症状有全身不适、疲倦乏力、畏寒、发热、头晕、头痛、厌食、恶心、呕吐、腹痛等。巩膜轻度黄染，尿色如浓红茶或甚至如酱油。一般病例症状持续2～6天。最重者出现面色极度苍白，全身衰竭，脉搏微弱而速，血压下降，神志迟钝或烦躁不安，少尿或闭尿等急性循环衰竭和急性肾衰竭的表现。如果不及时纠正贫血、缺氧和电解质平衡失调，可以致死。

3. 相关实验检查：（1）过筛试验：高铁血红蛋白还原试验、荧光斑点试验、硝基四氮唑蓝纸片法。（2）红细胞检查：红细胞海因小体计数。（3）酶活力定量测定是诊断G-6-PD缺乏症的金标准。（4）基因突变型分析，在酶活力测定基础上，聚合酶链反应可用于已知突变型的鉴定和产前诊断^[1]。

4. 泡状细胞（blistercell）也称固缩红细胞（pyknocyte）是一种血红蛋白浓集到细胞的一边，另一边显示为缺少血红蛋白的形态，其出现的诊断价值包括婴儿固缩细胞增多症，婴儿病毒血症和葡萄糖-6-磷酸酶缺乏症，在正常人其数量＜1%，一般数量在1%-2%即有临床诊断价值。咬痕细胞是一种红细胞边缘出现一个或多个半圆形或椭圆形的缺口，如同被咬掉一部分的形态，其形成原因是脾脏中的巨噬细胞清除变性的血红蛋白所导致的一种现象，那些包涵体被认为就是海因茨小体。正常人偶见，1%-2%既有临床诊断价值，多见于珠蛋白生成障碍性贫血，也见于葡萄糖-6-磷酸酶缺乏症^[2]。

5. 海因茨小体形成机制：海因茨小体是红细胞内变性珠蛋白的包涵体，血液在经脾脏循环时，当含包涵体红细胞通过脾脏，坚固且无法变形的海因茨小体穿过被卡，不能通过，Heinz小体从细胞表面脱出，红细胞可以变形能够通过，出现膜的凹陷，将小体断掉后细胞膜再度封闭，形成咬细胞或盔细胞。受损红细胞易被脾脏的巨噬细胞吞噬破坏而形成溶血。

三、经验总结

本例蚕豆病，血片中发现典型水泡红细胞，临床有明显诱因，且症状较典型，诊断明确，输血对症治疗后，病人恢复较好。

在本次病例检查过程中，应注意对海因茨小体与网织红细胞的辨认，虽然染色方法一样，但两者形态完全不同。通过患者治疗前后，煌焦油蓝染色涂片的对比，形态学上可以看到，海因茨小体的本质是变性球蛋白小体的包涵体，大多数位于红细胞边缘处，甚至有凸出，且染色致密呈单个粗大圆点状（图4），而网织红是晚幼红向成熟红细胞过渡阶段，核染色质残留成分，表现为在细胞内部，呈丝球状或网状细丝状结构（图5）。

通过本病例的鉴别诊断，我们认识了咬痕细胞、泡状细胞和海因兹小体，了解了它们的诊断价值，外周血的细胞形态学在贫血诊断中确实起着不可忽视的提示作用。

参考文献

1. 沈悌, 赵永强. 血液病诊断及疗效标准. 科学出版社. 2018年, 北京.

2. 张时民, 王庚. 血像-外周血细胞图谱. 人民卫生出版社, 2016年, 北京.