阴道镜检查在宫颈癌前病变筛查中的应用价值

【摘要】宫颈癌前病变是一种与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，宫颈癌前病变的早期发现与治疗对于降低宫颈癌发病率、死亡率有着重要意义。阴道镜检查是一种适用于基层医院宫颈癌前病变及宫颈癌筛查的技术，对于宫

颈癌、宫颈癌前病变有较高诊断敏感性及特异性，并且对于宫颈上皮病变的初步筛查及指导组织活检取样有着重要意义。本文着重讨论阴道镜检查在宫颈癌前病变筛查中的应用价值。

【关键词】阴道镜；宫颈癌前病变；宫颈癌筛查

宫颈癌是常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一，但也是现阶段唯一一种病因明确且可通过接种相关疫苗进行预防的恶性肿瘤，随着关于宫颈癌预防及早期筛查相关知识的普及，宫颈癌前病变的早期发现和早期干预使得宫颈癌的发病率及死亡率逐渐下降。目前，临床存在多种宫颈癌前病变及宫颈癌筛查方式，如子宫颈细胞学检查、HPV病毒检测等，但考虑到检查成本及操作简便性，仍有待于寻找一种更为简便、有效的宫颈癌前病变及宫颈癌筛查方式。而其中，阴道镜检查可为临床提供宫颈组织的形态、颜色等多种数据，可用于宫颈癌前病变及宫颈癌的鉴别诊断^[1]。

一、宫颈癌前病变

子宫颈鳞状上皮内病变（cervical squamous intraepithelial lesion，SIL），是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，常发生于25-35岁女性。其中分为低级别鳞状上皮内病变（LSIL）与高级别鳞状上皮内病变（HSIL），大部分的LSIL可以自然消退，但HSIL具有癌变的潜能，也就是我们常称之为的“癌前病变”^[2]。SIL反映了子宫颈癌发生发展中的连续过程，通过筛查发现SIL并及时治疗高级别病变，是预防子宫颈癌的有效措施。

SIL和宫颈癌与人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染、性生活过早（＜16岁）、多个性伴侣、吸烟、性传播疾病、口服避孕药、免疫抑制等多个因素相关。并且与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患子宫颈癌的高危男子性接触的女性，患SIL及宫颈癌的概率高于普通女性。有研究表明，在接近90%的SIL和99%的子宫颈癌组织发现有高危型HPV病毒感染，其中70%与HPV16、18型感染相关。其作用机制为，高危型HPV病毒可产生病毒癌蛋白，其中E6和E7分别作用于宿主细胞的抑癌基因P53和Rb使之失活或降解，继而通过一系列的分子事件导致癌变。因此，早期接种HPV疫苗可实现子宫颈癌的一级预防^[3]。

SIL既往称为“子宫颈上皮内瘤变”（CIN），分为３级。WHO女性生殖器肿瘤分类（2014）建议采用与细胞学分类相同的二级分类法（LSIL与HSIL），LSIL相当于CIN1，HSIL包括大部分CIN2与CIN3。其中CIN2可用p16免疫组化染色进行分流，P16染色阴性者按LSIL处理，而阳性者则按HSIL处理。二级分类法简便实用，提高了病理诊断的可重复性，较好地反映了HPV相关病变的生物学过程，能更好的指导临床处理及判断预后。LSIL60%患者可自然消退，所以可结合患者情况选择随访，在随访过程中病变持续进展或持续存在2年者应进行治疗。而HSIL可发展为浸润癌，需要治疗，在阴道镜检查充分者可选择宫颈锥切术或消融治疗。经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并有其他妇科良性疾病手术指征的HSIL也可以选择筋膜外全子宫切除术。

二、阴道镜检查

阴道镜（colposcope）是双目体外放大镜式光学窥镜，是将充分暴露的阴道和子宫颈光学方法放大5-40倍，直接观察这些部位的上皮结构与血管形态，以发现与癌相关的病变，并可对可疑部位进行定点活检。同时，阴道镜也可以对外阴、会阴以及肛周皮肤进行观察。

1. 阴道镜检查适应症：阴道镜检查的适应症包括：（1）子宫颈细胞学检查LSIL及以上、或ASCUS伴高危型HPV阳性或AGC者。（2）HPV检测16或18型阳性，或其他高危HPV阳性持续1年以上者。（3）子宫颈锥切术前确定切除范围者。（4）可疑外阴皮肤病变；可疑阴道鳞状上皮内病变、阴道恶性肿瘤者。（5）子宫颈、阴道、外阴病变治疗后复查或评估者^[4]。

2. 阴道镜检查基本步骤：询问病史和既往辅助检查资料，患者签署知情同意书。阴道镜检查前检查试剂和物品准备是否齐全。患者取膀胱截石位，全面检查外阴和肛周区域上皮，必要时3%~5%醋酸染色60s后观察是否存在醋白反应阳性病灶和表面血管改变。置入大小合适的阴道窥器，观察子宫颈和阴道外观和分泌物是否异常。用0.9%生理盐水轻轻擦拭子宫颈及阴道，清除黏液或其他分泌物后，观察是否存在子宫颈和阴道外观异常、黏膜白斑以及表面血管异常等，必要时采用（蓝或绿）滤镜观察表面血管。将3%~5%醋酸棉球覆盖湿敷30~60s后，从低倍镜到高倍镜的多个放大倍数下，白光及（蓝或绿）滤镜全面检查子宫颈和阴道上皮的变化。轻柔移动阴道窥器，使阴道前后及两侧壁上皮完全可见。如有需要，可重复使用醋酸染色。必要时辅助复方碘试验。在阴道镜引导下取材最严重的子宫颈和阴道壁的异常区域进行2~4点活检。必要时行子宫颈管搔刮术（curettage of cervical canal，ECC）、外阴和肛周

区域活检取材。填塞用于压迫止血的纱布卷或带线棉球。填写阴道镜报告和记录。告知术后用药和后续管理计划等^[5]。

3. 阴道镜检查注意事项：（1）阴道镜检查前应排除急性、亚急性生殖器炎症或盆腔炎性疾病，若有不宜进行检查，应先治疗。（2）如果有阴道炎，应先治疗后再行检查。（3）检查前24小时内不要同房，不要阴道冲洗，也不要阴道上药以及子宫颈刷片。（4）绝经后生殖道明显萎缩者，可在医生指导下经阴道局部使用雌激素2-3周后再行检查^[6]。

三、阴道镜检查的应用价值

阴道镜在诊断宫颈癌前病变及宫颈癌、辨别肿瘤与炎症等方面有重要价值。通过阴道镜可直接观察病变的表面形态和终末血管网，它可以把宫颈组织放大，清楚观察病变性质，确定病变范围与判断是否累及阴道壁等，指导活检，大大的提高了宫颈癌前病变及宫颈癌早期诊断率，为宫颈癌前病变及宫颈癌早期治疗提供科学依据。不但如此，阴道镜对宫颈良性病变的估价和治疗也有价值，甚至在阴道、尿道和外阴的检查方面，也可以从阴道镜获取更多的资料。所以我们应进一步加强基层医院相关技术人员的阴道镜操作水平，开展宫颈癌和癌前病变组织病理学知识培训和考核，以提高基层医务人员的阴道镜检查水平，从而最大限度提高早期宫颈癌前病变及宫颈癌的早期检查率，以更好地推动我国女性生殖健康保护事业。

参考文献

[1]冯兰凤. 宫颈病变患者高危型人乳头瘤病毒感染状况及其危险因素[J]. 慢性病学杂志, 2021, 22(07): 1032-1034.

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[3]闫琼琼, 王晓娟. TCT、HPV 联合阴道镜在宫颈癌前病变筛查中的应用价值[J]. 实用癌症杂志, 2019, 34(7): 1104-1106．

[4]王红蕾. 人乳头瘤病毒 (HPV) 检查和宫颈液基薄层细胞学检测 (TCT) 联合阴道镜在筛查宫颈癌前病变中的应用价值[J]. 临床合理用药, 2018, 11(1):143-144．

[5]杨艳英. 阴道镜下宫颈活检在宫颈癌前病变筛查中的应用效果[J]. 中国医疗器械信息, 2021, 27(13): 93-112.

[6]何心怡, 陆牡丹, 陈道桢. 社区门诊HPV-DNA、TCT及阴道镜在宫颈癌筛查中的应用[J]. 中国妇幼保健, 2019, 34(15): 3600-3602

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：褚雨晴：文献收集、论文撰写；林杨：论文指导、经费支持。