2020年河南省临床微生物专科联盟细菌耐药监测

王健，平煤神马集团总医院检验科微生物专业组组长，主管检验师，郑州大学学士2015年在北京协和医院进修临床微生物专业。中国医药质量管理专委会临床微生物学组委员、河南省微生物学会临床微生物专业委员会青年委员会副主任委员、河南省医院协会抗菌药物合理应用管理分会委员、平顶山检验专业委员会委员。

李轶，河南省人民医院检验科副主任，主任技师，硕士生导师。中国医药质量管理协会医学检验分会副主任委员、中国医院协会临床微生物实验室管理专委会委员、中国医促会临床微生物与感染分会常务委员、中华医学会细菌感染与耐药防治分会委员、中国医学装备协会检验医学分会委员、河南省微生物学会副理事长、河南省微生物学会临床微生物专委会主任委员，Infection and Drug Resistance、检验医学、国际检验医学等杂志审稿人。

【摘要】目的 了解河南地区临床分离菌的分布及耐药性。方法 对河南省221所医院（80所三级医院中包含2所儿童医院，141所二级医院）临床分离菌采用纸片扩散法和自动化仪器法按统一方案进行细菌药物敏感性试验，结果按美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2020版标准判断结果。结果 收集2020年1-12月上述医院临床分离菌151669株，其中革兰阳性细菌36596株，占24.1%；革兰阴性细菌115073株，占75.9%。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株的检出率（MRSA和MRSCN）分别为34.6%和59.7%，三级医院MRSA与MRSCN的检出率分别为34.3%和62.6%，二级医院MRSA与MRSCN的检出率分别为35.1%和50.4%，未发现对万古霉素耐药株。除万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺外，粪肠球菌对抗菌药物的耐药率均低于屎肠球菌，二级医院屎肠球菌和粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的耐药率均高于三级医院。三级医院大肠埃希菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率均高于二级医院，三级医院为2.0%和1.9%，二级医院为1.6%和1.5%，三级医院肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率普遍高于二级医院，二级医院和三级医院耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）检出率分别为19.1%和23.9%。三级医院耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB） 的检出率（71.5%）高于二级医院（61.5%）。结论 本省临床分离菌对常见抗菌药物的耐药性较高，尤其是碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌，应进行流行病学调查并进一步采取更加有效的感控措施，控制耐药株的广泛传播。

【关键词】细菌耐药监测；药物敏感性试验；甲氧西林耐药葡萄球菌；碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌；碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌

近年来，临床上重要耐药细菌，尤以革兰阴性杆菌为代表的多重耐药细菌的检出率呈快速上升趋势，为临床的抗感染治疗带来巨大挑战[1]。细菌耐药监测工作是了解耐药菌变迁、遏制耐药菌进一步流行播散最重要的基础工作之一。河南省“临床微生物专科联盟”（简称：微生物联盟）是河南省人民医院检验科于2017年7月牵头成立的专科联盟，旨在提高联盟单位感染诊疗能力和降低细菌耐药水平，目前已经有255家成员单位。从2019年开始，联盟所有单位通过CHINET云上传数据，进一步规范了成员单位的耐药监测数据，并借助云端容错系统提示各家医院工作中的问题。现将2020年河南省临床微生物专科联盟细菌耐药监测结果报道如下。

一、材料与方法

1. 材料：（1）细菌来源：收集2020年1月1日—12月31日来自河南省临床微生物专科联盟221所成功上传CHINET数据云的医院（80所三级医院中包含2所儿童医院，141所二级医院）的临床分离株，数据经过系统容错处理，剔除同一患者分离的重复菌株，剔除非无菌体液标本分离的凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌，共计151669株。鉴定系统包括：BD Phoenix系统和质谱仪、梅里埃VITEK系统和质谱仪、迪尔系统、美华系统、赛默飞系统、山东鑫科。（2）培养基：药敏试验用Mueller-Hinton琼脂，链球菌用苛养菌药敏琼脂平板（STM），流感嗜血杆菌用嗜血杆菌属培养基（HTM）。上述试剂均为郑州安图生物公司商品。（3）抗菌药纸片和E试验条：抗菌药物纸片为英国OXOID公司商品。青霉素、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、美罗培南、替加环素E试验条为郑州安图生物公司产品。

2. 方法：（1）药敏试验：参照2020年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐的药敏试验要求[2]，采用纸片扩散法或自动化仪器法进行。药敏试验质控菌为：金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎链球菌ATCC 49619和流感嗜血杆菌ATCC 49247。（2）判断标准：参照2020年CLSI M100-S30文件推荐的判断标准[2]。其中磷霉素的判断标准仅针对尿标本分离的大肠埃希菌和粪肠球菌，多黏菌素的判断标准采用《多黏菌素药物敏感性检测及临床解读专家共识》[3]，替加环素按美国食品和药品监督管理局（FDA）推荐的判断标准[4]。（3）β内酰胺酶检测：采用头孢硝噻吩试验定性检测流感嗜血杆菌中的β内酰胺酶。按CLSI推荐的纸片法进行酶抑制剂增强试验[2]，确证大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产超广谱β内酰胺酶（ESBL）菌株。（4）青霉素不敏感肺炎链球菌的检测：经1μg/片苯唑西林纸片法测定抑菌圈直径≤19mm的肺炎链球菌菌株，采用青霉素E试验条测定其最低抑菌浓度（MIC），脑膜炎株和非脑膜炎株分别按2020年CLSI M100文件相关标准[2]判定为青霉素敏感（PSSP）、中介（PISP）或耐药（PRSP）。（5）糖肽类不敏感革兰阳性球菌检测：常规药敏试验显示对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁不敏感（包括中介和耐药）的菌株，采用其他方法测定这些细菌对上述药物的MIC值，加以复核确认。（6）特殊耐药菌株定义：碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE）定义为对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一种抗生素耐药者[5]。其中摩根菌属、变形杆菌属等细菌对除了亚胺培南之外的任一碳青霉烯类抗生素耐药者。

3. 数据统计分析：采用WHONET5.6软件进行数据统计分析。

二、结果

1. 细菌分布：2020年共收集临床分离株151669株，其中98980株（65.3%）分离自80所三级医院，52689株（34.7%）分离自141所二级医院。革兰阴性细菌115073株，占75.9%，其中肠杆菌科细菌72.1%，非发酵革兰阴性杆菌24.2%；革兰阳性细菌36596株，占24.1%，其中葡萄球菌66.0%，肠球菌21.7%；住院患者和门、急诊患者分离的菌株分别占96.4%、3.6%。标本分布中痰标本占33.8%，尿液22.3%，血液13.9%，分泌物10.4%，脓液4.0%，肺泡灌洗液2.1%，腹水1.5%，胆汁1.3%，其他10.8%。排在前五为的细菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，二级医院和三级医院主要细菌分布基本一致。主要细菌菌种分布见表1。

2. 革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感率和耐药率：（1）葡萄球菌属：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率为34.6%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）检出率为59.7%，其中三级医院MRSA和MRSCN检出率分别为34.3%和62.6%，二级医院MRSA和MRSCN检出率分别为35.1%和50.4%。葡萄球菌属中未发现万古霉素和替考拉宁耐药株，但发现了耐利奈唑胺耐药株。葡萄球菌对主要抗生素的耐药情况见表2。

（2）肠球菌属：粪肠球菌和屎肠球菌中均有少数万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株，粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药率略高于屎肠球菌，除万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺外，粪肠球菌对抗菌药物的耐药率均低于屎肠球菌，见表3。二级医院屎肠球菌和粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的耐药率均高于三级医院，二级医院粪肠球菌对绝大多数测试抗菌药物（利福平除外）的耐药率均高于三级医院。见表3。

（3）链球菌属：①肺炎链球菌：全年共检出肺炎链球菌4346株，二级医院分离1156株，三级医院分离3190株，38株为脑膜炎分离株（成人组12株，儿童组18株），其中PSSP组菌株为11株，PRSP组菌株为27株；PSSP组和PRSP组菌株中未检出头孢曲松、美罗培南、万古霉素和利奈唑胺耐药株。4308株非脑膜炎分离株中，PRSP组菌株为90株，PISP组菌株为190株，PSSP组菌株为4028株，其对主要抗菌药物的药敏情况，见表4。

②其他链球菌：草绿色链球菌和β溶血链球菌对红霉素和克林霉素的耐药率均超过了70.0%。草绿色链球菌对青霉素G耐药率为8.4%。B群链球菌和C群链球菌对左氧氟沙星的耐药率在较高，分布为21.1%和20.2%。链球菌中未发现万古霉素、利奈唑胺和美罗培南耐药株，A群链球菌、B群链球菌和C群链球菌未发现对青霉素G耐药的菌株（见表5）。

3. 革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感率和耐药率：（1）肠杆菌目细菌：主要肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药情况见表6，二级医院和三级医院大肠埃希菌对环丙沙星、头孢唑林、头孢呋辛、复方新诺明、左氧氟沙星、头孢曲松和头孢噻肟的耐药率均超过50%，三级医院大肠埃希菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率均高于二级医院，三级医院耐碳青霉烯大肠埃希菌（CREC）的检出率为2.34%，二级医院为2.25%，各市地CREC检出率中，鹤壁市最高为5.2%，济源市最低为0.4%，联盟整体CREC检出率为2.24%，见图1。三级医院肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率普遍高于二级医院，二级医院和三级医院耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）检出率分别为19.1%和23.9%，各市地CRKP检出率中，郑州市最高为28.8%，济源市最低为11.1%，联盟整体CREC检出率为22.4%，见图2。其他肠杆菌对亚胺培南和美洛培南的耐药率均低于12%。

（2）非发酵革兰阴性杆菌：三级医院铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均稍高于二级医院，二级医院和三级医院耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）检出率分别是14.7%和17.9%，二级医院和三级医院铜绿假单胞菌对头孢他啶、头孢哌酮-舒巴坦、头孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦和庆大霉素的耐药率均低于20.0%，对阿米卡星和多粘菌素B的耐药率低于10%。耐药率鲍曼不动杆菌对多数药物的耐药率在50.0%以上，多黏菌素B和替加环素的耐药率较低，除了替加环素和多粘菌素B，三级医院鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率显著高于二级医院，二级医院和三级医院耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）检出率分别为61.5%、71.5%。嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、米诺环素和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑的耐药率均低于20.0%。三级医院洋葱伯克霍尔德菌对抗菌药物的耐药率显著高于二级医院。见表7。

（3）流感嗜血杆菌：流感嗜血杆菌一共检出1934株，三级医院占1719株，二级医院占215株，1279株流感嗜血杆菌分离自儿童患者，β内酰胺酶检出率达73.4%。成人株和儿童株对头孢曲松、阿奇霉素、氯霉素、左氧氟沙星和美罗培南敏感率均高于70.0%。见表8。

（4）卡他莫拉菌：卡他莫拉菌一共检出821株，三级医院占708株，二级医院占113株，710株卡他莫拉菌分离自儿童患者，卡他莫拉菌对多数抗生素有较高的敏感性。见表8。

三、讨论与分析

2020年河南省临床微生物专科联盟221家医院经CHINET容错处理后共收集临床分离细菌151669株，排在前5位的细菌分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。门、急诊患者分离菌株占3.6%，门急诊患者分离的菌株占比低,说明我省门急诊标本送检意识急需提高。151669株临床分离株标本来源主要为痰（33.8%）、尿（22.3%）、血（13.9%）和分泌物（10.4%）。二级医院和三级医院临床分离菌的分布及其对测试抗菌药物的耐药率存在差异。

1. 细菌分布：（1）二级医院细菌构成中革兰阳性菌占比为21.2%，低于三级医院（25.6%），三级医院的非发酵革兰阴性杆菌占比为19.7%，高于二级医院（17.9%）；（2）二级医院肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等苛养菌检出明显低于三级医院，苛养菌检出水平有待提高，苛养菌检出受标本留取、标本运送时间、标本运送培养基和临床微生物实验室检测人员的检测能力等因素有关[6]。

2. 细菌耐药情况：（1）三级医院MRSA检出率为34.3%，略低于二级医院（35.1%），三级医院MRSCN检出率为62.6%，明显高于二级医院（50.4%）；（2）二级医院屎肠球菌和粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的耐药率均高于三级医院；（3）三级医院大肠埃希菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率均高于二级医院，三级医院耐碳青霉烯大肠埃希菌（CREC）的检出率为2.34%，二级医院为2.25%，三级医院肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率普遍高于二级医院，二级医院和三级医院耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）检出率分别为19.1%和23.9%，2020年联盟整体数据耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）的检出率为22.1%，较2019年有所下降，但仍处于较高水平，CRE中主要为肺炎克雷伯菌，根据文献报道，河南省流行的碳青霉烯酶的基因主要有KPC和NDM[7，8]。（4）三级医院铜绿假单胞菌和不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率均高于二级医院，其中三级医院和二级医院不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率均超过60.0%。

综上所述，2020年河南省细菌耐药形势严峻，尤其是碳青霉烯耐药总体较高，降低细菌耐药需要多部门、多学科联动，门急诊标本送检过低，二级医院苛养菌检出能力急需提高，药敏复核需要加强，二级医院耐药率整体低于三级医院。河南省应优化标本送检类型，提升血液、脑脊液等无菌标本送检比例，加强抗生素的合理使用，进一步采取更加有效的感控措施，控制耐药株在医院中的广泛传播，从而降低细菌耐药率。

参考文献

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王辉, 俞云松, 王明贵, 等. 替加环素体外药敏试验操作规程专家共识[J]. 中华检验医学杂志, 2013, 36(7): 584-587.

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