慢性肾损伤的实验室管理

慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）是影响着全球1/10人口的一类疾病。由于肾脏拥有强大的代偿功能，即使丢失50%以上的肾功能，患者也没有特异的临床表现与体征，大多数人甚至很多的医务工作者都未意识到它的普遍性和高增长率。

CKD作为潜伏型疾病，可在数年中使肾脏功能持续下降，同时还会引起诸多的并发症，如心血管疾病，贫血和骨病等，有一部分会发展成为终末期肾病（End-stage renal disease，ESRD）也就是我们常说的尿毒症，届时只能通过透析治疗或肾移植治疗。

如果CKD可以被早期诊断并适当地监测和治疗，发展成ESRD的进程会大大推后，甚至可以完全避免。以下我们就针对慢性肾病所需要的肾小球滤过率和尿蛋白类的实验室诊断项目作一定阐释。

肾小球滤过率（GFR）是评估肾小球滤过功能的关键指标，临床目前主要通过检测血清肌酐和胱抑素C来报告肾小球滤过率的估算值（estimation Glomerular Filtering Rate，eGFR）。为了帮助临床能更准确地早期鉴别患者的肾功能损伤，eGFR的报告值显得至关重要。

肌酐

目前实验室测定肌酐常用的两种方法学，一种是最传统的苦味酸法，这是一个化学比色法，作为最主流的方法学应用多年，易受葡萄糖、抗坏血酸、胆红素等物质的干扰。另一种是酶法，由于酶法更稳定，近年来也成为了越来越多实验室的选择。在计算eGFR时，无论是苦味酸法还是酶法测定的肌酐都要溯源到IDMS方法。这两种测定方法都有各自的干扰物质，会对结果造成不同程度的影响。因此，临床工作中应根据患者的情况要选取恰当的检测方法学。

胱抑素C

胱抑素C（Cystatin C，Cys C）被越来越多的建议为肌酐估测肾小球滤过率的补充或替代标志物。据报道，胱抑素C不存在肌酐的诸多影响因素，如饮食、肌肉量、性别。其在eGFR的估算中亦比肌酐的敏感度更高，和金标准的方法相关性更高。

同时，胱抑素C对于儿童肾脏疾病中的eGFR的评估有着更优秀的表现。胱抑素C也被认为可以作为心血管疾病的危险因素，因此临床对CKD患者的预后评估会起到重要的帮助。

2012 KIDGO“指南”中也单独提出：

1. 建议针对eGFRcreat在45-59mL/min/1.73m2的患者应该检测胱抑素C来帮助临床诊断CKD；

2. 建议在检测血清胱抑素C浓度时，推荐按照2012CKD-EPI公式计算eGFR，或者较这个公式更准确的公式；同时，胱抑素C可溯源至国际参考物质（ERM/DA471/IFCC）；

贝克曼库尔特的推荐公式，该公式计算的eGFR和直接法测定有良好的相关性：eGFR（mL/min/1.73m2）=79.901× SCysC-1.4389

3. 在某些情况下，也推荐联合肌酐和胱抑素C两个项目共同计算eGFR的准确性会更高（公式：CKD-EPI creatinine–cystatin C）。

正常肾脏的滤过过程中，肾脏通过肾小球的负电荷滤过膜屏障及肾小球的重吸收功能来维持新陈代谢。但当屏障功能受损时，蛋白质便可以通过肾小球滤过膜；随着更广泛的损伤，将会有更多更大分子的蛋白质排泄到尿液中而造成人体营养物质的匮乏。

尿白蛋白

尿蛋白的检测是评价肾小球屏障功能受损的重要指标，其中尿白蛋白（微量白蛋白）更是经典及传统的检测指标。白蛋白是血清中含量最多的小分子蛋白质，一旦在尿液中出现一定量的白蛋白，就预示着肾小球的负电荷屏障功能受损。临床中也将尿白蛋白（微量白蛋白）作为CKD诊断和病程监测的最重要的衡量指标之一。同时，尿白蛋白也是监测如糖尿病、高血压等疾病引起肾小球损伤的灵敏指标。在众多的指南中都要求定期监测CKD患者、糖尿病患者以及高血压患者的尿白蛋白值。

为了避免随机尿由于尿液稀释或浓缩引起的检测误差，临床常通过尿白蛋白和尿肌酐的比值（Albumin-to-Creatinine Ratio，ACR），结果以mg/g表示。尿白蛋白肌酐比值，可以测晨尿或随机尿，影响因素相对更少，结果更准确。

其他尿蛋白

为了帮助临床更全面地了解肾脏结构损伤的部位和程度，实验室也常常提供尿蛋白四联检测（尿白蛋白，尿转铁蛋白，尿免疫球蛋白G，尿a1-微球蛋白）。每种蛋白质由于它们分子大小的不同、所带电荷的不同、以及是否能在肾小管被重吸收等特性，决定了它们给临床提供更全面的诊断线索。

CKD在中国是典型的“高患病率”、“低知晓率”和“低治疗率”的现状。由于治疗所带来的沉重的经济负担和医疗保健体系的待完善，中国终末期肾病患者进行透析和肾移植治疗不足20%，远远低于发达国家，可以说对于CKD进行早期合理的管理就显得尤其重要了。

 贝克曼库尔特商贸（中国）有限公司 供稿