急诊科就诊时 高灵敏度肌钙蛋白T的低浓度结果

根据急诊科（ED）就诊时高敏心肌肌钙蛋白试验的低浓度结果进行排除诊断的若干问题尚待探索。首先，研究<第99百分位值的高敏心肌肌钙蛋白I（hs-cTnI；Abbott Architect）临界浓度的大规模分析，未能研究包括临床相关急性冠脉综合征整个范围的结局，称为紧急血运重建。其次，这些方法对高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT；Roche Elecsys）试验是否有效仍待研究。最后，在低临界浓度时实验室四舍五入（根据精确的小数点后数值将报告值四舍五入为最近的整数）对于诊断性能的影响，以及这又如何影响可能符合及早出院条件的患者比例都是未知的。

在这次前瞻性招募群体的事后分析中，我们的目的在于使用检测限（LoD）和附加的<第99百分位值的临界浓度，以确定非缺血性心电图（ECG）患者的单一急诊hs-cTnT结果的诊断性能，以及实验室四舍五入的影响。

初步分析的方法和结果以前发表过，包括对急诊科就诊时hs-cTnT在LoD时的诊断准确度的报告。对于年龄≥18岁、胸痛提示心脏缺血但显示非缺血性ECG的患者，治疗医生需要进行6-h肌钙蛋白检测；这些患者被前瞻性招募进入一个研究中心。针对这项分析，分析了从LoD（<5ng/L）到第99百分位值（14ng/L）的hs-cTnT结果，保留一位小数。在LoD到第99百分位值之间的所有临界浓度都将报告值四舍五入为最近的整数。试验结果不受先前报告的校准位移影响。结局是30天内出现重大不良心脏事件（MACE；由于缺血性心脏病造成的死亡，心脏骤停，紧急血运重建，心源性休克，心室性心律失常，高度房室性传导阻滞，和事故性/流行性急性心肌梗死）。

共计包括922名患者。其中，546名患者（59.2%）是男性，平均年龄在58.0岁（SD=13.3），95名患者（10.3%）在30天内发生MACE。基准特征以前报告过。

采用实验室四舍五入时，922名患者中210名患者（22.8%）的肌钙蛋白浓度<LoD（5ng/L），262名患者（28.4%）的数值没有四舍五入。四舍五入的LoD临界值对MACE的灵敏度是97.9%（95%CI，92.0-99.6）（图1），阴性预测值（NPV）99.0%（96.4-99.8）和阴性概率比（NLR）0.084（0.014-0.325）。未四舍五入的LoD临界值的性能几乎相同：灵敏度97.9%（92.0-99.6），NPV 99.2%（97.1-99.9），和NLR 0.067（0.012-0.259）。

对MACE的灵敏度随着临界浓度增加而降低。>LoD-≥14ng/L的四舍五入和未四舍五入临界值对MACE的灵敏度都<97%（图1）。

在所有临界浓度，实验室四舍五入导致潜在适合及早出院的患者比例减少。这种影响只有在LoD时才达到显著，四舍五入后符合及早出院条件的患者人数减少5.6%；四舍五入22.8%（20.2-25.6）与未四舍五入28.4%（CI 25.6-31.4）。

我们证明了利用临界值<5ng/L（LoD），急诊hs-cTnT能够鉴别20%以上潜在适合出院的患者。此临界值对于MACE结局的诊断性能可能低于临床可接受水平。但是，应该注意到MACE的复合结局包括血运重建，虽然很重要，但是主观结局。我们还证明了临界值>LoD从临床实施上来说可能诊断性能不够。使用LoD临界值时，实验室四舍五入可能显著降低潜在适合及早出院的患者比例。

重要的是，我们没有分析症状发作后早期就诊的那些患者。低临界浓度的诊断性能属于这个亚组。此外，我们选择了没有被用于诊断缺血的新发ECG变化的患者。因此，与先前的研究相比该分析选定的人群很可能处于低风险，而诊断性能也因此被高估了。

考虑到漏诊MACE的法医学意义，临床医生必须仔细考虑LoD临界值是否能够在临床实施。尤其是，当临床医生根据不可检测的肌钙蛋白做出院决策时，应该充分考虑距离症状发作的时间、进一步风险分层、和先进心脏检测的需要。

利用高敏心肌肌钙蛋白的低临界浓度的方法是否能够成功地进入临床实践仍是未知的。需要进一步的研究来确定这些方法的临床效果和成本效益。