遏制抗生素耐药，让我们先谈谈诊断

2013年美国CDC首次发布抗生素耐药威胁（Antibiotic Resistance Threats in the United States，2013），将抗生素耐药菌分为紧迫，严重和关注三大类。

紧迫：艰难梭菌（C.difficile）、碳青霉烯耐药肠杆菌（CRE）、耐药淋球菌；

严重：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐药结核菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶肠杆菌科（ESBLs）、多重耐药不动杆菌、多重耐药绿农杆菌等；

中国国家卫生计生委于2016年8月25日发布了由14部门组织专家联合制定的《遏制细菌耐药国家行动计划《2016-2020年遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》，以提高抗菌药物科学管理水平，遏制细菌耐药发展与蔓延。

抗击抗生素耐药的四大核心措施

为抗击抗生素耐药（AMR），美国CDC明确了４大核心措施，分别是：1、预防感染，遏制传播；2、追踪及疾病监管；3、改善抗生素处方/ 管理；4、开发新药物及诊断检测方法。而这四大措施都可以通过快速分子诊断得以解决。

预防感染，遏制传播

预防感染不仅仅是不再需要抗生素（根据定义这是AMR最终预防策略），也要限制耐药菌引起的感染传播。预防耐药菌感染的方式有很多。免疫接种、洗手、安全食品制备、感染控制及预防措施，以及合理使用抗生素，都是CDC认定的有效预防措施。

GeneXpert快速分子诊断平台提供了从微观层面上抗击耐药传播问题的并行方法。涵盖CDC 视为最紧迫和威胁最严重的微生物的检测，包括MRSA检测、艰难梭菌（C.difficile）、耐碳青霉烯类的微生物（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE），

以及耐药结核菌（MDR）。

Xpert分子诊断系列产品可实时识别耐药菌，这大大缩短了“出结果的时间”，使医生及感染预防专业人员能够快速识别、隔离并更好地管理受到耐药微生物感染的患者，继而限制耐药传播。

追踪及疾病监测

随着快速分子诊断的出现，对疾病进行实时主动监控成为了可能。它是通过以下几点实现的：（1）在临床科室内，临床实验室或中心实验室完成的实时检测，即来样即检；（2）无缝、安全的移动数据报告。主动跟踪可实现信息快速共享，以帮助监控、管理和减少感染传播，达到更好的流行病学检测，从而改善患者的治疗与预后。

作为主动疾病监测获益的实例，2010年WHO批准了一款新的结核病（TB）检测方法－Xpert® MTB/RIF。它是自动化、检测盒为基础的核酸扩增检测方法，可同时从痰中直接检测TB及利福平耐药。与可能需要长达三个月才能提供结果的培养法相比，XpertMTB/RIF可在两小时内为许多患者提供准确诊断，预计它会给TB治疗和控制带来变革。现在，世卫组织已购置了超过5千个系统及１千５百万个Xpert® MTB/RIF检测盒。大量投入使用的系统为跟踪和监控结核感染发病率和利福平耐药传播创造了独特机会。

抗生素管理

抗生素管理是必要的，但行为改变并非易事。必须向个人提供信息以及可接受的行动计划，以促进及巩固做出的改变。GeneXpert快速分子诊断平台通过提供抗生素管理方案的客观数据来改善预后并防止耐药微生物出现，从而改变抗生素使用方式。具体来说，快速分子诊断可以回答医护中心关键的、可操作的问题：

•  致病感染是细菌性感染还是病毒性感染？

•  如果是细菌性的，是哪一种细菌引起的感染？

•  该细菌菌种对何种抗生素敏感和耐药？

各研究数据显示了利用GeneXpert快速分子诊断平台的抗生素管理方案的临床及经济价值。

Peppard等1对比了Xpert C.difficile和传统免疫学方法对于艰难梭菌经验性用药的影响。结果发现，使用Xpert C.difficile快速分子诊断，约减少了20%患者的经验性用药，平均经验性用药天数从2.3天下降到0.9天，大大降低了患者的治疗时间和费用。

Parta2及同事将Xpert® MRSA/SA检测方法与传统方法比较，评估显示，无金黄色葡萄球菌菌血症患者的不合理抗生素治疗显著减少，而且合理治疗的平均时间缩短了44.6小时。同样，Bauer等316和Wong及同事17使用相同的Xpert® MRSA/SA检测方法显示，当检测配合及时干预时，从经验性治疗到合理治疗的转换时间、总抗生素暴露、住院时间和住院费用，都呈统计学显著减少。

新诊断方法的开发

开发新抗生素的需求是绝对的，而按需开发新的诊断方法，也将成为及时给予最佳治疗的组成部分。科研人员持续在GeneXpert平台上开发更多的检测项目。用于检测碳青霉烯耐药基因的Xpert Carba-R一经上市便引起了全球专业人士的关注。这是当前全球唯一可快速检测并鉴别多种碳青霉烯酶基因blaKPC、blaNDM、blaVIM、blaIMP-1和blaOXA-48（现在包括blaOXA-181和blaOXA-232）的即时分子诊断产品，48分钟即可快速发现耐碳青霉烯菌定植/感染患者，可快速、准确检测耐多药菌定植/感染，有助于预防爆发，并确定最佳的感控路径，可实现对跨境转移和转院患者、长期住院患者、移植患者、手术患者和ICU患者等的主动筛查，快速执行碳青霉烯耐药菌的管控措施，在其传播爆发前防患于未然。

结 语

作为医疗服务提供者和管理者，我们能忍受三分之二癌症患者接受错误的化疗吗？您能接受您的医生对您的孩子进行诊断时，正确率只有三分之一吗？我们可以而且必须做得更好，缩小传染病治疗指南和实现治疗实践标准的距离。指导抗击AMR努力的原则无可争议。这些努力的目标是改善治疗，并防止AMR发展为更大的公共卫生事件。国家和国际政策是防止耐药形成及改善医疗的关键途径。在技术进步的时代，工具和技术的更合理利用和整合，是另一种改善途径。

1. Peppard WJ and Ledeboer NA. Implementation of Polymerase Chain Reaction to Rule Out Clostridium difficile Infection Is Associated With Reduced Empiric Antibiotic Duration of Therapy. Hosp Pharm. 2014; 49:639-43.

2. Parta M, et al. Impact of an assay that enables rapid determination of Staphylococus species and their drug susceptibility on the treatment of patients with positive blood culture results. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31: 1043-8.

3. Bauer KA, et al. An antimicrobial stewardship program’s impact with rapid polymerase chain reaction methicillin- resistant Stapholococcus aureus/ S. aureus blood culture test in patients with S. aureus bacteremia. Clin Infect Dis 2010; 51:1074-80.

 赛沛（上海）商贸有限公司 供稿