检验与临床配合, 新技术与传统平台并举——谷丽主任谈临床微生物检验与院感防控

谷丽，女，主任医师。2005年毕业于北京协和医院，获呼吸内科医学博士。2012-2013年在美国西北大学医学院做访问学者一年。目前任首都医科大学附属北京朝阳医院感染和临床微生物科主任。担任中华医学会北京感染分会委员、中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会常委。参与多项国家和北京市科委的呼吸道感染研究项目。在Chest、Journal of Clinical Virology 、BMC Infectious Diseases和PLoS One等国际杂志发表论文。

随着人口老龄化程度的加深、抗生素的过度使用，院内感染越来越成为棘手的问题。院感导致患者住院天数延长、引起其他疾病，不仅给患者带来的经济负担，甚至危及生命。目前国内院内感染防控的现状如何？检验人怎样与临床医护人员配合投入院感防控工作？新兴起的NGS技术在院感防控、乃至感染性疾病的病原学诊断中扮演什么角色？北京朝阳医院谷丽主任接受了《临床实验室》的专访，就院感防控、感染性疾病的病原学诊断等热点问题发表了自己独到而精辟的见解。

随着现代医学技术的飞速发展，院内感染越来越成为棘手的问题，院感防控也面临着严峻的挑战。为什么看似简单的院感成为临床上如此令人头痛的难题？谷丽主任告诉我们，造成这个问题的原因很多，有宿主方面的原因，也有医疗干预手段方面的原因。由于病人集中、人流量大等因素，在医院的环境中往往有各种细菌生存；抗生素治疗导致了细菌获得耐药性的机会远高于社区环境，从而造成引起院感的病原体普遍对多种抗生素耐药；假体植入、器官移植、关节置换等医疗手段也造成了一定的感染风险。院感与院外感染相比具有一些显著的特征，如病原菌本身毒力不强；患者往往是住院时间长、年纪较大、有基础疾病或收入ICU的患者，普遍自身免疫力较低。医院获得性肺炎和医院获得性泌尿系感染是比较常见的院感，而手术切口的感染主要发生在经过大型手术的患者群体。在治疗上，依靠抗感染的药物很难完全清除导致院感的病原体，往往只是使宿主和细菌达到和平相处的模式，患者经过治疗出院后，离开医院的环境，免疫力恢复，疾病才能痊愈。院感会导致患者住院天数延长、引起其他疾病，不仅给患者带来的经济负担，甚至危及生命。

面对如此严峻的院感防控形势，我们该做哪些工作呢？谷丽主任告诉我们，院感防控是一个系统性工程，不仅涉及到临床微生物实验室的病原学诊断、感染科的诊治等等，还有医院院感科的行政领导和统筹规划。她形象地把这三者比喻为院感防控的“三驾马车”。

谷丽主任作为资深的呼吸内科专家，同时又是朝阳医院临床微生物实验室的负责人，对于检验与临床、院感科密切配合，共同参与院内感染的防治有着深刻的体会。她指出，在院感的防治上，不论是临床微生物实验室的工作人员还是院感科的负责人，都不直接与病人接触。而真正能综合全部病人资料的，还有赖于临床医生。从临床医生的角度，要勤于、善于与微生物实验室沟通，比如自己的病区内连续出现某种特异性病原体感染引起的肺炎，这时候临床医生应该主动联系微生物实验室，请他们予以关注。从微生物实验室的角度来讲，如果一段时间内血培养连续发现某种致病菌，也应当及时向临床医生通报，请他们给予重视。

谷丽主任进一步指出，微生物实验室人员也需要多跟临床沟通。标本检验的前采样环节很重要，合理的标本采集往往需要检验科老师下临床进行培训，一方面告诉临床医生和护士什么样的标本是检出率最高的标本，怎样取痰液、外科脓液等标本，必要时操作示范；另一方面临床上珍贵标本、难获标本等特殊样本，检验科可以下临床采样，如床旁采样或者手术室采样。微生物实验室也应该向临床科室通报他们科室在标本取样中存在的问题，向他们反馈科室送检标本检出的优势病原体。

谷丽主任还指出，微生物实验室还需要及时与院感科沟通。从院感的发现尤其是爆发流行的发现，到院感科行政介入处理（如病房关闭和环境消毒等），都需要临床微生物科人员的参与。微生物实验室有义务定期向院感科公布监控的一些耐药菌流行病学资料，如短期内病房内分理出CRE血流感染，应该主动跟院感科汇报。她以朝阳医院为例，该院妇产科收治的一位病人曾被分离出耐碳青霉烯大肠杆菌，虽然只是个案，尚达不到院感暴发的标准，但是微生物实验室仍然十分警惕，因为这个病例发生在产科病人，可能造成严重的后果，实验室为此特地对病房环境中的微生物进行了分离检测，并及时通报院感科，及时采取措施以防止耐药菌的进一步播散。

谷丽主任总结说，实验室重视病原体检出，临床医生注重疾病的治疗，院感科注重整体医院院感的防控，这”三驾马车“缺一不可，其中尤为重要的是临床与检验的相互信任。她以2016年逝世的北京协和医院检验科王澎老师为例，说明检验人该如何与临床密切配合，一起服务于患者。王澎老师以高度的责任心，不放过每一份可疑的标本，对于阴性的标本不厌其烦的一遍又一遍复检，从而解决了临床上很多棘手的难题，在临床科室中赢得了极高的声誉，这种严谨求实的工作态度值得每一个检验人铭记于心。

虽然临床上新的感染性疾病层出不穷，但是正所谓“道高一尺，魔高一丈”，新的检测技术和方法也如雨后春笋一般涌现出来。PCR技术应用于感染性疾病还方兴未艾，新的NGS技术又被应用到病原学诊断上来，为患者带来了新的希望。检验人对这些技术的应用已不陌生，那么谷丽主任从临床专家的角度，对这些技术又会有哪些高见呢？

谷丽主任告诉《临床实验室》，NGS技术应用于病原学诊断从理论上给大家带来了很大的期望。因为病原学诊断是感染性疾病的瓶颈，用现有的检测方法，仍有40-50%的社区获得性肺炎，30%以上的重症肺炎拿不到病原学诊断。而这必然妨碍对于病原体的针对性治疗以及病人预后的改善。NGS技术的出现为病原学诊断带来了新思路。这两年应用NGS技术到病原学诊断的医院陆续增多，多是用于呼吸道和特殊部位的感染检测。但总体来看，NGS技术目前还是对病原学诊断技术的有限补充，不能完全取代现有诊断平台。谷丽主任特别指出，没有基础平台就跨到新技术的过程不可取。医院要建立病原学诊断的基础平台，传统的呼吸道感染涂片、特殊感染镜检形态学等技术不能丢掉，医院传统诊断平台的检测技术仍然要加强和完善。她以院内感染为例，院感常见的耐药菌，通过完善的传统检验方法能够进行检出，可实现结果的半定量或定量，而NGS技术应用于院内感染的病原学诊断则面临诸如结果的临床评估体系不完善、人源性DNA污染、测序费用较高以及样本周转时间较长等问题。

对于上述几种病原学检测方法在临床医生思维决策过程中的位置，谷丽主任指出，对于社区获得性肺炎或院内获得性感染，通过临床信息结合影像学信息完善病原学的送检，像急性社区肺炎较轻的患者，按照流行病学谱系进行选药治疗即可，而急重症或治疗效果不好的患者，就强调早期的病原学诊断，如灌洗液、培养、涂片和现有病毒的分子诊断技术检测，没有结果再将保留的灌洗液做NGS检测。

谷丽主任最后强调，NGS技术可对现有病原学诊断技术进行有限的补充，在医院未开展的项目上可进行应用，但也要面临NGS对细菌扩增敏感、成本高、结果评估体系不完善及检出后下一步研究方向不明等问题，所以NGS新技术的发展仍有一段探索之路要走。

采编：贲文锐、方研

审校：李卫东