对心肌肌钙蛋白使用性别特异性临界值的担忧
心肌肌钙蛋白是临床敏感性和特异性的心肌损伤生物标志物，高敏肌钙蛋白(hs-cTn)检测改变了急诊科疑似急性冠脉综合征(ACS)胸痛患者的诊疗。这一新的诊断能力，可有效排除疑似持续缺血性心脏病，对没有明显的急性心肌梗死(AMI)心电图征象的可以早期发现。hs-cTn的第99百分位值是指南认可的支持急性心肌损伤和AMI诊断的浓度。心肌梗死的第四种通用定义已经建议对hs-cTn使用性别特异性临界值，因为与男性相比，女性的循环浓度较高。同时，最新的欧洲心脏病学会ACS管理指南表明，年龄、肾功能不全、胸痛发作时间和性别都会影响cTn浓度，并建议使用统一的临界值，直到这些因素都可以包括在一个模型中。性别特异性临界值对AMI临床诊断的影响仍在研究和讨论中；错误的诊断策略可能是有害的，并导致诊断不足和不良结果，或过度诊断和不必要的治疗、住院和费用增加。鉴于这些相互矛盾的建议，临床医生是否应该使用特定性别的临界值？
一、第99百分位参考上限的定义
在确定参考人群时存在可变性，其中第99百分位上限参考（URL）基于Sandoval和Apple。AACC和IFCC就参考健康参与者的定义提供建议。然而，一些参考研究仅使用健康问卷筛选形式，而其他研究则使用生命体征、肺活量测定、心电图或其他心脏生物标志物。因此，每个分组中的URL存在差异。总体而言，在健康人群中，男性的hs-cTn第99百分位URL值比女性高1.2至2.4倍。这种差异被认为是由左心室质量的差异造成的。然而，这只是影响基线cTn浓度差异的因素之一。年龄和肾功能对cTn的影响甚至大于性别，目前在第99百分位URL值的定义中没有考虑到这一点。此外，一般第99百分位URL值和特定性别URL值之间的绝对差异是由值之间的差异决定的。性别特定URL的最大影响体现在URL值之间的较大差异上。Giannitsis等表明，对于hs-cTnT检测，在许多参考人群中确定的第99百分位URL值很窄（女性为14ng/L，而单个临界值为19ng/L），但使用hs-cTnI检测存在更大的差异（女性为16ng/L，单个临界值为26ng/L）。因此，在更大的范围内，重新分类将更加重要，并且不一定是诊断差异的产物，而是统计差异的产物。
二、临床应用的意义
关于性别特定的url是否有益，证据不一。在临床环境中，人们必须考虑做出诊断，然后在做出诊断后由临床医生采取行动。对于AMI的诊断，通过使用性别特异性url，权衡的是女性患者的临床特异性和男性患者潜在的临床敏感性的丧失。使用性别特异性url的TRAPID-AMI（罗氏cTnT检测）研究的亚分析显示，女性AMI发生率从16.6%增加到22.6%（整组，n=477），从62.6%增加到71.7%（ACS亚组，n=99），而男性发生率分别从23.1%下降到21.1%（整组，n=805）和从48.8%下降到45.9%（ACS, n=281）。Trambas等人利用2个位点的性别特异性url值（n=23,576）评估了同时期从cTnI到hs-cTnI（Abbott cTnI测定）的变化。Shah等人使用性别特异性url值（Abbott hs-cTnI测定法）对1126例患者进行了重新分类，这种方法使诊断为1型心肌梗死（MI）的女性人数从80人增加到111人。相比之下，在男性中，使用性别特异性url值进行高灵敏度检测的1型心肌梗死诊断从142例（23%）下降到131例（21%），使用性别特异性url（男性，34ng/L）。
然而，心肌梗死的诊断只是临床算法的一部分。尽管使用性别特异性url识别出更多的男性和女性心肌损伤，但在这些研究中，即使诊断相似，女性接受冠状动脉造影、血运重建术和规定的指导药物治疗的可能性也仍低于诊断相似的男性。这些发现强调了临床医生没有考虑到适度的cTn增加的可能性，也未能认同性别特异性临界值的使用足以支持手术或改变临床决策。如果不伴随提供者行为的改变，单独的诊断测试不能改善结果。一项正在进行的CODE-MI试验将评估性别特异性url值对加拿大女性胸痛的诊断、治疗和结果的影响。
最后，将性别特异性URL值纳入临床实践的潜在价值可能会被单一URL的简单性部分抵消。Eggers等人评估了在瑞典人群中使用性别特异性临界值是否会改善风险预测，并发现没有差异。相反，在男性和女性中，当其高敏肌钙蛋白浓度在10-12ng/L左右时，死亡和心肌梗死的风险都增加了。允许单个hs-cTn排除值的临界值平均＜5ng/L，但所有其他值都需要在1、2或3小时重复检测并评估绝对变化值。没有提供特定性别的差值。此外，如果使用串行测量，则较低性别特异性临界点的优势会减弱。Peacock等人研究了2个受试者分组，共计1400名患者，发现当将性别特异性url值应用于系列结果时，hs-TnT检测的诊断性能并没有受到实质性影响:临床敏感性没有改变，女性的临床特异性略低，而男性的临床特异性较高。将来，将包括年龄、性别和肾功能在内的决策规则纳入电子健康记录中的cTn值，可能有助于临床医生根据患者特征使用不同的临界值。
尽管在cTn测量中存在基于性别的差异，但目前尚不清楚使用特定性别的url值是否对结果产生有意义的影响。诊断只是病人护理途径中的一个环节。随着使用包含较低临界值和cTn值的加速诊断方案，性别特异性URL值在评估胸痛患者时可能不那么有用。
编译自：Anna MC. Concerns about Using Sex-Specific Cutoffs for CardiacTroponin Testing. Clinical Chemistry, 2021, (67): 1, 201-203.
