患者非低温血标本红细胞冷凝集一例临床分析

作者:胡俊莎 郭明卫 李晓 4855
作者单位:河北省沙河市人民医院检验科 2024-07-30

一、病例资料

2024年5月5日立夏,意味着夏天到了,天气逐渐炎热。5月30日上午9:30,检验人员在对每个血常规标本上机前混匀时,竟发现血常规管壁上附着细沙状颗粒,见图1。标本冷凝集?将标本进行血涂片可见红细胞凝集现象,见图2。

检验人员将标本置于37℃水浴箱中水浴,同时了解患者临床相关信息。患者,男,80岁,因肾结石和泌尿系感染来院治疗。患者重度贫血,故计划检验血红蛋白和血型后输血,将血红蛋白提高到80g/L后才能碎石。患者家属自诉曾有过冷凝集现象。查询患者以往检查结果,患者曾在2022年1月21日门诊血常规报告单上备注过红细胞冷凝集,2024年4月病历显示“脑梗死后遗症、泌尿系感染”,患者历次血常规检查结果和水浴30分钟后测定结果见表1,历次和本次胆红素检验结果见表2。

历次尿液检查红细胞和白细胞均呈(3+),余阴性;历次血凝结果未见异常;本次肺炎支原体抗体阴性。检查患者生化标本血清,呈严重的溶血(见图3)。

难道是冷凝集素导致自身免疫性溶血性贫血(AIHA)?

由于患者在4月13日IB/TB为69.0%,尿胆原阳性,胆红素阴性,故支持溶血性黄疸;将患者红细胞充分洗涤在显微镜下确认分散后,检验直接抗人球蛋白试验,结果为阳性,支持AIHA;同时检验冷凝集素效价,次日结果显示1:2048凝集。

由于患者标本出现冷凝集配血困难、输血后溶血会更严重[1]、年龄偏大、免疫力低下、合并泌尿系感染,故病人当日下午转上级医院治疗。

二、临床分析

冷凝集主要是机体在某些病理情况下,血清中可产生高效价的冷凝集素,当在低温环境中,这种冷凝集素能和机体的红细胞或O型红细胞迅速结合,使红细胞相互聚集成团,而在37℃已凝集的红细胞呈可逆性完全散开。正常人通常无或仅存在低效价冷凝集素(4℃效价<1:32),而本患者冷凝集素效价为1:2048,血清呈严重溶血,直接抗人球蛋白试验阳性,故支持AIHA诊断。

AIHA为一组B淋巴细胞功能异常、产生抗自身红细胞的抗体,使红细胞破坏而导致的贫血,其发病率低,年发病率仅为1/100万,分原发型和继发型。原发型AIHA占49%,可能于免疫调节紊乱有关;其余为继发型。继发型AIHA可见于肺炎支原体感染、传染性单核细胞增多症、重度贫血、淋巴瘤及各种感染[2-3]。依据自身红细胞抗体的特性将AIHA分为冷抗体型、温抗体型和温冷双抗体型。温抗体型主要为不完全抗体IgG,红细胞与自身红细胞抗体的最佳反应温度为37℃;冷抗体型主要为完全抗体IgM为主,红细胞与自身红细胞抗体的最佳反应温度为4℃;温冷双抗体型为患者体内的红细胞同时存在温型和冷型自身红细胞抗体。AIHA大多为温抗体型,少数为冷抗体型,冷抗体型多数IgM,极少数为gA、IgG[3-4]。本患者直接抗人球蛋白阳性,提示患者冷凝集素为可能为IgG抗体。本患者出现脑梗死后遗症,可能因重度贫血或重度贫血与感染协同作用导致患者冷凝集现象长期存在,导致因寒冷刺激引起四肢末梢紫绀、周围血管收缩,并发深静脉血栓形成并伴有血红蛋白尿、黄疸等表现。

目前,MCV、MCH和MCHC作为红细胞系统的计算参数,多用于贫血的诊断和分类。MCH的计算公式为Hb/RBC,MCHC的计算公式为Hb/HCT,由于在发生冷凝集时主要影响RBC计数,Hb测定不受影响,使RBC和HCT偏低,导致MCH和MCHC偏高。有文献报道将MCHC≥参考范围上限20g/L[2]或MCHC>380g/L[5]作为复检条件。表1显示,患者历次测定的MCH结果均偏高,MCHC结果正常,提示患者红细胞计数结果已受到冷凝集素的影响,所报告的结果并非患者的真实结果,上述MCHC的复检条件存在漏检冷凝集现象,故可将MCH>30g/L补为复检条件[4]。

三、临床体会

在日常的血液分析时,为防止冷凝集对检验结果的影响,应将室温保持在合适的温度(18-25℃),防止低于15℃或高于30℃。红细胞冷凝集现象经常出现在冬春的寒冷时节,在夏天也不容忽视;在对标本进行检测时,要严格按照血常规检验的SOP文件操作,在上机前混匀标本目视检查标本的性状。在对检验数据进行分析时,要关注MCH和MCHC。MCH和MCHC均为红细胞系统的计算参数,影响RBC和Hb的因素均会引起MCH和MCHC的变化,如患者高脂血症时诱发Hb假性升高、过高的WBC和会造成Hb吸光度假性升高[6],导致MCH和MCHC的改变。

冷凝集素综合征是由寒冷因素导致的以慢性溶血性贫血及微循环为特征的一种自身免疫性溶血性疾病,该类病人不仅会引起血液标本的冷凝集,同时也会发生微循环栓塞,故要对病人注意保暖防低温、正确免疫治疗减抗体、正确采血输血观溶血、物理预防和药物预防防静脉血栓、积极健康宣教预控制感染。

参考文献

[1] 黄菊, 王政, 叶倩, 等. 冷凝集素综合征1例并文献复习[J]. 浙江中西医结合杂志, 2014, 24(2): 172-173.

[2] 王成彬. 检验医学使用典型案例(第一辑) [M]. 科学技术出版社, 2020: 16-18.

[3] 赵玉平, 徐艳, 沈琳. 冷凝集试验阳性的自身免疫性溶血贫血实验室资料分析[J]. 现代医学检验杂志, 2005, 20(1): 48-49.

[4] 梁英, 阳丽华, 刘志昂. 强冷凝集对血细胞干扰1例处理方法探讨及文献复习[J].中国医药科学, 2023, 13(16): 187-190.

[5] 陆英杰, 徐倩倩, 姜王庆, 等. MCHC用于发现和纠正血常规分析结果的价值探讨[J]. 检验医学. 2022, 37(08): 754-756 .

[6] 张国军, 翟培军, 沈左君, 等. 临床常用检验项目风险管理指导手册[M]. 人民卫生出版社, 2019: 403-428.