化学发光技术应用于抗磷脂综合征 (APS) 的诊断

一、抗磷脂综合征（APS）临床诊断背景

抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）是指由抗磷脂抗体引起的一组临床征象的总称。主要的临床表现为反复动脉或者静脉血栓、血小板减少和病态妊娠。APS可继发于系统性红斑狼疮或者其他自身免疫病，但也可单独出现（原发APS）。无论原发或继发的APS，其临床表现及实验室检查并无差别。女性发病率明显多于男性。

1、APS与妊娠相关

大约一半左右的抗磷脂抗体综合征（APS）孕妇可出现流产，流产一般发生于妊娠中后期。主要是由于胎盘血管血栓形成及胎盘梗死导致胎盘的功能下降所致。流产的发生与IgG 型抗磷脂抗体关系密切，IgM和IgA型抗磷脂抗体阳性者流产的发生率极低。抗磷脂抗体综合征在妊娠期间的其他表现还有：先兆子痫、妊娠高血压、胎儿生长发育迟缓、胎儿窘迫及早产等，它们的发生率大概均为30%左右。这些临床表现在妊娠期间易加重。少数非抗磷脂抗体综合征孕妇血清高滴度的IgG抗磷脂抗体可使流产的风险增加，但是否引起其他的妇产科并发症的增加尚不清楚。而大多数非抗磷脂抗体综合征孕妇，虽血清抗磷脂抗体阳性，但临床的并发症并无明显增加，能正常妊娠。

2、APS与神经系统相关

抗磷脂抗体综合征（APS）的动脉血栓形成主要累及脑动脉，其中又以大脑中动脉受累最为常见。主要表现为突然发生的脑卒中，可无任何前驱症状。多数脑卒中患者可伴有心瓣膜病及皮肤的网状青斑。临床、影像学及脑脊液检查显示常为原位血栓形成，而不是栓塞或出血所致。少数患者也可由心瓣膜赘生物脱落的栓子引起脑栓塞所致。抗磷脂抗体综合征的脑卒中常易反复发生，抗磷脂抗体的存在是诱发卒中的一个危险因素。有研究表明，在第一次卒中后，抗磷脂抗体阳性者再次卒中的发生率比抗磷脂抗体阴性者要高8 倍。中枢神经系统受累的另一常见症状是短暂性脑缺血发作（TCIA），这可能主要由小血管阻塞所致。CT扫描一般无异常发现，但磁共振成像检查可发现有小面积的T1、T2信号增加。中枢神经系统受累的其他表现还有脑静脉窦血栓形成、舞蹈症、癫痫、多发性硬化性痴呆等。

由于在无器质性病变的健康人，尤其是老年人也可能出现aCL，如只根据aCL阳性进行诊断易造成误诊。而有些遗传性或获得性血栓形成患者也不能排除APS的可能性，因此可将APS分为伴有或不伴有其他血栓形成危险因素两种情况。其他血栓形成危险因素包括：年龄男＞55岁，女＞65岁；存在心血管疾病的危险因素如高血压、糖尿病、高LDL或低HDL、吸烟、遗传史、先天性冠脉综合征、体质指数(kg/m2)大于30、微蛋白尿、肾小球滤过率（GFR）＜60ml/min等；遗传性血栓形成倾向；口服避孕药；肾病综合征；恶性肿瘤；缺乏运动和手术等。

3、APS与心脑血管症状相关

患有抗磷脂抗体综合征（APS）)患者的心脏以二尖瓣和主动脉瓣受累最为常见。36%左右的原发性抗磷脂抗体综合征和48%的合并系统性红斑狼疮的抗磷脂抗体综合征有心瓣膜病变。主要表现有：瓣膜小叶增厚、血栓性赘生物、二尖瓣反流和狭窄等。流行病学调查显示约6%的原发性抗磷脂抗体综合征患者死于充血性心功能衰竭（主要由二尖瓣反流所致）。最近发现抗磷脂抗体综合征患者心瓣膜内皮细胞下层有IgG 型的抗心磷脂抗体线性的沉积。这可能为解释抗磷脂抗体综合征的心瓣膜病变机制提供重要的线索。心脏受累的其他表现还有冠状动脉阻塞，可导致心肌梗死。但抗磷脂抗体综合征的心肌梗死的发生率比脑梗死发生率要低得多。而且抗磷脂抗体的存在也不是诱发再次心肌梗死的一个独立的危险因素。另外，抗磷脂抗体综合征患者可有腔内（主要为左心房和左心室）血栓，急、慢性心肌病等表现，心肌病可进一步发展引起心功能不全。

4、APS与肾脏症状相关

患有抗磷脂抗体综合征（APS）患者临床表现主要为蛋白尿，肉眼血尿，镜下血尿，高血压，肾功能不全。其中12% 为肾病综合征，15%出现急性肾功能不全，病因包括血栓性微血管病、肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成等。肾小血管的血栓形成多见。早期损伤可无症状，一般表现为蛋白尿。中度蛋白尿是最常见的临床症状，并且可持续很长时间。也可出现肾性高血压。一般无血尿和低补体血症等。长期的肾脏损害可发展为肾功能不全。抗磷脂抗体综合征合并于系统性红斑狼疮患者，需做肾活检才能鉴别肾脏的损伤是由狼疮性肾炎还是由血栓所引起。

APS相关肾损害的主要机制是肾内各级血管的血栓形成。 肾动脉狭窄也可以是 APS的一种表现, 其机制 可能与血栓形成或加速的动脉粥样硬化有关。

二、抗磷脂综合征（APS）诊断标准（2005，悉尼）

诊断为抗磷脂综合征（APS）需满足至少一项临床标准和至少一项实验室标准

临床指标

1. 血管血栓形成：影像学或组织病理学确定的任何组织或器官动脉、静脉或更小血管的血栓形成(组织病理学诊断为血栓时血管壁必须无明显炎症)

2. 妊娠丢失

a）1次以上无法解释的妊娠10周以上形态正常的胎儿（超声或直接胎儿检查）死亡

b）1次以上由于子痫、严重先兆子痫或胎盘功能不全引起的早产（妊娠≤34周，胎儿形态正常）

c）3次以上不明原因的早期自发性流产（妊娠＜10周），排除母体解剖学异常、激素异常或父母染色体异常

实验室指标

1. 按ISTH 1995年的方法检测，≥2次血浆LA阳性（检测间隔至少12周）。

2. ≥2次血浆或血清IgG类或IgM类的aCL阳性（＞40单位），或滴度达到正常人群水平的99％以上。检测间隔至少12周，采用标准ELISA法。

3. 血浆或血清IgG类或IgM类的抗β2-糖蛋白I（β2-GP I）抗体≥2次阳性，滴度达到正常人群水平的99％以上。检测间隔至少12周。

1. 抗心磷脂抗体（Anti-Cardiolipin antibody，aCL）

心磷脂是细胞膜的主要脂质成分，为带β羟基和γ磷脂酰基的二磷酸甘油，构型改变可能影响其抗原性而出现相应的自身抗体。根据免疫球蛋白类别，aCL分为IgG、IgM和IgA三类。持续性的中、高滴度IgG、IgM类aCL抗体与血栓形成相关。aCL可以出现在多种免疫性或非免疫性疾病中，某些药物也可以引起该抗体阳性。APS患者体内的aCL与心磷脂结合时需要β2-GPI的参与，β2-GPI的存在使aCL与心磷脂的结合增强，称为β2-GPI依赖的aCL。而在一些感染性疾病如梅毒时，aCL可直接与心磷脂结合，β2-GPI的存在使其结合受到抑制，称为非β2-GPI依赖的aCL。因此当进行APS及相关自身免疫疾病诊断时，一定要采用β2-GPI依赖的aCL检测试剂进行检测。

2. β2-糖蛋白I抗体（Anti-Beta-2-Glycoprotein I，Anti-β2-GPI）

β2-GPI又称载脂蛋白H，相对分子质量50000，血浆中含量为200μg/ml，由326个氨基酸构成5个补体调控蛋白结构域，。aPL存在时，β2-GPI可介导aPL与细胞膜／磷脂膜的结合。近年来许多研究表明抗β2-GPI抗体与APS的关系密切。Falcon研究结果表明，持续的IgM类抗体与习惯性流产相关（P=0.043），且aCL和抗β2-GPI抗体水平之间有很好的相关性。抗β2-GPI抗体不仅是血管血栓和妊娠丢失的独立危险因素，并且对APS的诊断较aCL特异性更高。Parkpian等认为，联合检测抗β2-GPI抗体和IgG型aCL是诊断APS的最佳方案。β2-GPI抗体与血栓史相关。IgM与动脉血栓具有很好的相关性，抗体滴度与SLE血栓的严重程度正相关。

三、APS临床诊断现状

目前传统的A P S相关抗体定量检测方法还是酶联免疫吸附法（ELISA），这种方法虽然操作简便，但是结果容易受到实验室环境和操作人员主观操作习惯所影响。目前根据北京协和医院及卫生部临检中心对aCL及β2-GPI抗体的质量评估表明，国内绝大部分实验室在此项目检测差异较为明显，回报结果不合格数量较多，究其原因主要是相关检测国内外商业化试剂良莠不齐，酶免检测试剂批间批内CV过高，此外ELISA方法学受制于抗原来源及制备，酶效价的稳定性，定标品溯源性以及检测线性范围窄等，这些因素叠加到一起往往对检测结果影响非常显著，这些给临床的诊断带来了非常大的困扰。

样本数量会对实验室成本控制有所影响。所以采用ELISA方法检测的实验室一般攒标本测试，一周回报结果1-2次，而临床及患者需要等待数日甚至一周才能拿到测试结果，给临床诊断的迅捷性及临床医生的开单意愿造成了很大的影响。

四、化学发光技术特点

免疫学检测主要是利用抗原和抗体的特异性反应进行检测的一种手段。而化学发光免疫分析方法是在放射免疫分析（RIA）和酶联免疫分析（EIA）两种方法基础上改进的一种新方法，无放射性和致畸物质，兼具有以上两种方法的优点，且产品有效期长、对环境无污染、对人体无毒无害，是目前体外诊断试剂检测方法中的佼佼者，在技术上具有明显的优势。

化学发光免疫分析法的优点：

1、灵敏度高

灵敏度高是化学发光免疫分析关键的优越性，其灵敏度可达10-22mol/L（RIA为10-12mol/L）。化学发光免疫分析能够检出放射免疫分析和酶联免疫分析等方法无法检出的物质，对疾病的早期诊断具有十分重要的意义。

2、宽的线性动力学范围

发光强度在4~6个量级之间与测定物质浓度间呈线性关系。这与显色的酶免疫分析吸光度（OD值）为2.0的范围相比，优势明显。虽然RIA 也有较宽的线性动力学范围，但放射性限制了其应用。

3、光信号持续时间长

辉光型的CLIA产生的光信号持续时间可达数小时甚至一天。简化了实验操作及测量。

4、分析方法简便快速

绝大多数分析测定均为仅需加入一种试剂（或复合试剂）的一步模式。

5、结果稳定、误差小

样品系直接自己发光，不需要任何光源照射激发，免除了各种可能因素（光源稳定性、光散射、光波选择器等）给分析带来的影响，使分析结果灵敏稳定可靠。

6、安全性好及使用期长

免除了使用放射性物质。到目前为止，还未发现其危害性；试剂稳定，保存期可达六个月至一年以上。美国INOVA公司一直致力于自身抗体检测技术的研究，除了致力于IFA、ELISA仪器自动化定量检测外，新上市的全自动化学发光免疫分析仪BIO-FLASH，采用最前沿的血清学检测技术在自身抗体检测方面得以利用，是自身免疫抗体检测技术在定量检测领域的一次突破。BIO-FLASH在自免疾病尤其是APS的诊断表现出独一无二的检测功能，真正能够在临床实验室中实现自身抗体的即时定量。根据近几年的CAP报告统计，有70%以上的实验室使用INOVA的产品进行自身免疫相关抗体检测。并且国际上已经有大量的针对BIO-FLASH在APS诊断方便的科研合作及文献资料报导，而且已经应用在多个临床实验室及第三方实验室；在国内，北京，上海，广州等地的大型三甲医院已经逐渐开始使用化学发光技术来进行自身抗体的定量检测，得到了前所未有的好评和反响。

沃芬医疗器械商贸（北京）有限公司 供稿