2015年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 (节选)
医院感染越来越成为临床医学棘手的难题，本期“对话”栏目请到了首都医科大学附属朝阳医院感染科的谷丽主任就“院内感染”的问题给我们指点迷津。此外，《临床实验室》还摘编了《2015年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》中与检验科工作关联较密切的部分，希望能给检验同仁们提供有益的参考。
1. 概 述
1.1 定义及临床常见类型
多重耐药菌(multi-drugresistance bacteria，MDRO)指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药(extensive drug resistance，XDR)和全耐药(pan-drug resistance，PDR)。临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等。
1.2 流行病学
不同监测网、地区、医院以及同一医院不同科室、不同时期MDRO的监测结果均可能存在差异。CHINET三级甲等医院监测结果显示：MRSA检出率在2008年之前持续上升，最高达73.6%，随后开始下降,2010年为51.7%，2013年为45.2%；耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌2010年检出率分别为0.6%、3.6%，2013年分别为0.2%、3.0%；产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌2010年检出率分别为56.3%、43.6%，2013年分别为54.0%、31.8%；XDR铜绿假单胞菌（MDR-PA）和XDR鲍曼不动杆菌（MDR-AB）2010年检出率分别为1.7%、21.4%，2013年分别为2.0%、14.6%。湖南省2011年度细菌耐药监测结果显示，该省MRSA检出率为37.5%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为69.8%，耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌检出率分别为1.5%、3.6%，耐亚胺培南和美罗培南铜绿假单胞菌检出率分别为24.8%、15.9%，耐亚胺培南和美罗培南鲍曼不动杆菌检出率分别为50.1%、44.8%。耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌已在较多医院出现，且耐药率出现较快增长；近年来，有些医院已出现碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，虽然分离率较低，但须引起高度关注。
1.3 细菌耐药及传播机制
细菌对抗菌药物的耐药机制主要有：药物作用靶位改变；产生抗菌药物灭活酶，如氨基糖苷修饰酶；药物到达作用靶位量的减少，包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的过度表达等。如MRSA的耐药机制主要为携带mecA基因编码的青霉素结合蛋白2ａ与β-内酰胺类抗生素的亲和力极低，而青霉素结合蛋白具有促进细菌细胞壁合成的作用，使β-内酰胺类抗生素不能阻碍细胞壁肽聚糖层合成，从而产生耐药。VRE对万古霉素的耐药性多数是由位于染色体或质粒上的耐药基因簇引起的。产ESBLs是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗生素耐药的主要机制。细菌的耐药基因在细菌间传播造成的耐药,如携带多重耐药基因的质粒在肠杆菌科细菌间传播的耐药。
医院内MDRO的传播源包括生物性和非生物性传播源。MDRO感染患者及携带者是主要的生物性传播源。被MDRO污染的医疗器械、环境等构成非生物性传播源。传播途径呈多种形式，其中接触（包括媒介）传播是MDRO医院内传播的最重要途径；咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通过飞沫传播；空调出风口被MDRO污染时可发生空气传播；其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO传播风险增加。
1.4 MDRO主要感染类型与危害
目前，认为MDRO感染的危险因素主要包括：
（1）老年；
（2）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和/或化学治疗的肿瘤患者）；
（3）接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作；
（4）近期（90d内）接受３种及以上抗菌药物治疗；
（5）既往多次或长期住院；
（6）既往有MDRO定植或感染史等。
MDRO和非耐药细菌均可引起全身各类型感染。常见的医院感染类型包括医院获得性肺炎、血流感染（包括导管相关血流感染）、手术部位感染、腹腔感染、导尿管相关泌尿道感染、皮肤软组织感染等。MDRO医院感染的危害主要体现在：
（1）MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；
（２）感染后住院时间和住重症监护室（ICU） 时间延长；
（3）用于感染诊断、治疗的费用增加；
（４）抗菌药物不良反应的风险增加；
（５）成为传播源。
2. MDRO监测
MDRO监测是MDRO医院感染防控措施的重要组成部分。通过病例监测，可及时发现MDRO感染/定植患者，通过环境卫生学监测，可了解环境MDRO污染状态，通过细菌耐药性监测，可以掌握MDRO现状及变化趋势，发现新的MDRO，评估针对MDRO医院感染干预措施的效果等。
2.1 监测方法
常用的监测方法包括日常监测、主动筛查和暴发监测。日常监测包括临床标本和环境MDRO监测；主动筛查是通过对无感染症状患者的标本（如鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便）进行培养、检测，发现MDRO定植者；暴发监测指重点关注短时间内一定区域患者分离的同种同源MDRO及其感染情况。
临床标本MDRO监测中需注意排除影响监测结果的各种因素。感染患者标本送检率高低会影响监测结果；应用广谱抗菌药物后采集标本将影响目标MDRO株的检出率；血标本的采集套数和采集量会影响培养阳性率；培养基的种类、质量和培养方法也会影响目标MDRO株的检出率；不同药敏试验方法（如纸片法、MIC测定、E-test等）及判定标准也会影响细菌药敏检测结果。MDRO主动筛查通常选择细菌定植率较高，且方便采样的2个或2个以上部位采集标本,以提高检出率；MRSA主动筛查常选择鼻前庭拭子，并结合肛拭子或伤口取样结果；VRE主动筛查常选择粪便、肛拭子样本；多重耐药革兰阴性菌主动筛查标本为肛拭子，并结合咽喉部、会阴部、气道内及伤口部位的标本。有条件的医院可开展对特定MDRO的分子生物学同源性监测，观察其流行病学特征。
除科学研究需要，不建议常规开展环境MDRO监测，仅当有流行病学证据提示MDRO的传播可能与医疗环境污染相关时才进行监测。环境标本的采集通常包括患者床单位，如床栏、床头柜、呼叫器按钮、 输液架等；诊疗设备设施；邻近的物体表面，尤其是手频繁接触的部位，如门把手、水龙头、计算机键盘、鼠标、电话、电灯开关、清洁工具等公用设施；可能接触患者的医护、陪护、清洁等人员的手，甚至包括鼻腔等可能储菌部位；必要时应包括地面、墙面等。
2.2 监测指标
在分析MDRO监测数据时，常用指标包括MDRO感染/定植现患率、MDRO感染/定植发病率、MDRO绝对数及其在总分离细菌中所占比例（均去除重复菌株），以上３个指标还可以从社区获得性、医疗机构相关性、不同MDRO等维度进一步分析。现患率是指流行的普遍程度，特定时间段内单位特定人群中MDRO感染/定植的频数，通常以某个时间段内“MDRO感染及定植例数/目标监测人群总例数”的百分数表示。发生率是指特定时间段内单位特定人群中新发的MDRO感染/定植的频数，说明新发或增加的MDRO感染/定植的频率高低，通常以“新发的MDRO感染及定植例数/千住院日，或例/月”表示。
2.3 监测中应注意的问题
2.3.1 区分感染与定植、污染，通常需综合患者有无感染临床症状与体征，标本的采集部位和采集方法是否正确，采集标本的质量评价，分离细菌种类与耐药特性，以及抗菌药物的治疗反应等信息进行全面分析。痰液、创面分泌物等是易被定植菌污染的标本，若标本采集过程操作不规范，将影响培养结果的可靠性。应高度重视血、脑脊液等无菌部位培养出的多重耐药革兰阴性杆菌的阳性结果，但仍应注意排除因标本采集不规范造成的污染。
2.3.2 为避免高估MDRO感染或定植情况，分析时间段内，１名患者住院期间多次送检多种标本分离出的同种MDRO应视为重复菌株，只计算第１次的培养结果。
3. MDRO医院感染的预防与控制
3.4 暴发医院感染控制
对于MDRO导致的医院感染，医疗机构或其科室的患者中，短时间内分离到3株及以上的同种MDRO，且药敏试验结果完全相同，可认为是疑似MDRO感染暴发；3例及以上患者分离的MDRO，经分子生物学检测基因型相同，可认为暴发。
4. 抗菌药物合理应用与管理
4.1 抗菌药物合理应用原则
4.1.1 严格掌握应用指征
根据患者的症状、体征及血/尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者；以及经病原学检查，确诊为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者均无指征应用抗菌药物。
4.1.2 尽早实施目标性治疗
尽量在抗菌治疗前及时留取相应合格标本送病原学检测，尽早查明感染源，争取目标性抗菌治疗。在获知病原学检测结果前或无法获取标本时，可根据患者个体情况、病情严重程度、抗菌药物用药史等分析可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，及时开始经验性抗菌治疗。获知病原学检测结果后，结合临床情况和患者治疗反应，调整给药方案，进行目标性治疗。
4.1.3 正确解读临床微生物检查结果
对于细菌培养结果，须综合标本采集部位和采集方法、菌种及其耐药性，以及抗菌治疗反应等鉴别感染菌和定植菌。由于细菌耐药监测数据可能高于临床实际情况，须遵循以循证医学证据为基础的感染诊治指南，结合患者实际情况作出客观分析，合理选择抗菌药物治疗方案，减少广谱抗菌药物的应用或联合使用抗菌药物。
5. 质量评价及持续改进
5.2 网络信息平台建设
MDRO网络信息平台可供卫生行政部门、疾病预防控制机构、卫生监督机构与医疗机构实现信息共享和交换，帮助上述部门及时、全面、准确地了解MDRO感染动态，发现和预警MDRO感染风险，有助于应对风险及辅助管理决策。
5.2.1 加强医疗机构内部和区域性医院感染管理网络信息平台建设，其中应包含MDRO信息管理系统，形成不同级别的医院感染监测、报告、数据共享和交换的信息平台，提供对MDRO感染的风险监控、预警、评估与处置依据。
5.2.2 信息平台应具备MDRO的监测、报告和管理功能，每３个月或半年向临床医生报告本机构临床分离主要细菌的分布情况，分析当前主要抗菌药物敏感率（耐药率）变化趋势，指导临床应用抗菌药物。
5.2.3 信息平台可帮助临床医务人员识别定植或感染MDRO患者，便于医务工作者在患者就诊或者转诊前就了解其感染状况，有助于落实接触隔离和采取环境消毒措施。
5.2.4 无微生物实验室的医疗机构，如家庭保健、长期护理机构、小型急救医院，可以采用合约形式，委托其他机构微生物实验室提供药敏数据，或借助公共网络信息平台获取区域性的耐药监测数据，以了解MDRO在本地区的流行情况及趋势。
5.3 多学科协作管理模式的建立
MDRO发生与传播的影响因素多，包括抗菌药物使用情况、消毒与隔离水平、手卫生依从性及环境卫生学等；其涉及多个学科与部门，诊治和预防的难度较大，故应建立多学科协作体系。多学科协作体系在预防、发现、解决临床感染问题方面具有独特优势。该模式可以改变传统的个体、经验式医疗模式，对预防与控制耐药菌医院感染传播具有积极意义。依照此模式，可成立临床诊治组和预防管理组，临床诊治组可考虑涵盖重症医学科、呼吸科、儿科\血液科、感染病科等临床专家，以及临床微生物专家、临床药师和医院感染控制专职人员；承担的任务包括指导MDRO感染病例的检验、监测、诊治、隔离、环境消毒与清洁等。预防管理组可以考虑由医务科、护理部、医院感染管理科及后勤部门负责人组成，负责监督指导MDRO预防控制制度和措施的落实，并对重点科室和MDRO检出较多的科室每季度联合查房，现场解决问题。两组间互相配合，职能部门（医院感染管理科）既参与决策的制定，又参与决策执行的组织领导和检查监督。
