“变脸高手” —— 阳性血培养中的肺炎链球菌
肺炎链球菌败血症是一种全球范围内病死率较高的感染性疾病，血培养检测出病原菌是诊断疾病的金标准。目前，大多数医院的微生物实验室已配备全自动血培养仪，提高了对其检测的阳性率，但由于肺炎链球菌为苛氧菌，营养要求较高，仪器报警后按常规方法转种、培养和鉴定仍需1-2天的时间。而肺炎链球菌本身有自溶的特性，报阳后如不及时处理，加上其它因素的作用，可能导致阳性血培养瓶中的肺炎链球菌发生自溶[1]，出现直接涂片镜检为革兰氏阴性球杆菌或杆菌的现象，不注意会向临床发出错误的危急值，误导临床经验用药。笔者在此分享工作中亲身经历的一个案例与感想，和大家交流。
案 例
早晨上班后，我按照惯例，转种完仪器报阳的血培养瓶，随后进行涂片镜检，其中一例来自NICU，报阳时间为0.85天的标本，我认为是革兰氏阴性杆菌，但上级老师审核后，却认为是肺炎链球菌，与涂片结果不符，要求复检。带着疑问，我重新涂片、染色，结果仍与之前相同。查患者资料：男，4月，因发热6天，抽搐3次入院。入院后发热，烦躁，多眠，神志模糊，最高体温39.2℃，心率下降，呼吸加快，疑为败血症，行血培养助查。咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及湿罗音，初步诊断为支气管肺炎，将行胸片助诊。白细胞计数20.94×109/L，中性粒细胞百分比71.4%，中性粒细胞绝对值14.95×109/L，淋巴细胞百分比11.7%，红细胞计数4.20×1012/L，血红蛋白浓度115g/L，血小板计数547×109/L，C反应蛋白＞200ng/L，降钙素原7.54ng/ml。检验结果及临床症状说明患者病情危重，遂向临床报告危急值：“血培养阳性，直接涂片为革兰氏阴性杆菌”；为进一步确证，随即又抽取阳性血培养瓶中的液体，经特殊处理后，上质谱仪鉴定，结果为“肺炎链球菌，置信度99.9%”，立即电话告知主管医师，纠正之前的危急值报告。
第二天，转种的血培养基上长出菌落，呈小圆形，隆起，中央下陷，脐窝状，湿润，涂片镜检结果为革兰氏阳性球菌，菌体似矛头状，成双或成短链状排列，为典型的肺炎链球菌形态，经质谱仪和肺炎链球菌胶乳凝集试验，确定是肺炎链球菌，电话告知主管医师时，得知临床已根据昨日的结果，使用头孢噻肟抗感染治疗，今日患儿热峰已有下降，精神食欲尚可，各项生命体征趋于稳定。
心 得
这是我参加工作1年来首次遇到会“大变脸”的肺炎链球菌，我除了佩服上级老师的“慧眼”外，加深了对肺炎链球菌的认识。
文献报道肺炎链球菌菌血症在血培养报阳后：0-4h开始产生自溶酶；4-6h出现自溶，因此，革兰染色结果常表现为阳性球菌和阴性球杆菌交替出现；6-8h，革兰染色结果即全部是阴性杆菌；8h之后，菌体开始裂解死亡[2]；有学者指出，血培养标本采集前如果使用了抗生素，会破坏细菌的细胞壁，或抑制其合成，是影响细菌革兰染色形态的原因之一[3]。该案例大约在凌晨3点左右报阳，5h后才被转种处理，同时该患儿是否在入院前使用过抗生素，也不得而知，出现“大变脸”的可能性极大，不能单从革兰染色结果判断。
我院使用质谱仪对本例血培养阳性标本直接鉴定，比常规方法至少提前24h报告临床确切的病原菌名称，纠正错误的革兰染色结果，使临床更准确地针对性经验用药，取得满意的疗效。
该案例也提醒我们，当阳性血培养直接涂片镜下为成双排列的革兰氏阴性杆菌时，要考虑到肺炎链球菌的自溶现象，特别是肺炎链球菌检出率较高的医院，不能仅从革兰染色结果诊断，应结合肺炎链球菌胶乳凝集试验，或肺炎链球菌抗原试验快速检测阳性血培养瓶中肺炎链球菌等新技术[4,5]，有条件的单位最好使用质谱仪，能在最短时间内向临床报告准确的危急值，为患者的治疗赢得宝贵时间。
展 望
随着质谱仪进入临床微生物实验室，以快速、准确、成本低廉的特点，用于病原菌的鉴定，迅速革新了临床微生物检验的流程，特别是对血培养阳性样本中病原菌直接鉴定的应用，将原有的鉴定时间由24—48h缩短为几十分钟，同时对血培养危急值初级报告也有巨大改进[6]，好多学者建议在报血培养阳性、革兰染色结果之后，及时报告质谱直接鉴定的结果，为临床用药提供更具体的指导[7]。
参考文献
吕叶，肺炎链球菌在血培养中自溶现象论述报告，课件；
蔡婷婷，屈平华，穆小萍，张磊，连续监测血培养系统中肺炎链球菌自溶特点分析，临床检验杂志，2013，13，31（12）；
Hsi SC, Sun JR, Chiueh TS, Evaluation of the alkaline wash/lysis procedure for the molecular diagnosis of a positive bacterial blood culture in clinical routine practice, J Clin Lab Anal, 2010, 24(3): 139-144．
朱精华，王沛，免疫层析法检测血培养瓶中溶血的肺炎链球菌，国际检验医学，2013, 07, 31（14）；
王沛，吕志华，肺炎链球菌抗原试验快速检测阳性血培养瓶肺炎链球菌，热带医学，2008, 01, 08（01）；
赵冠华，张霄霄，汪定成，董轲，基质辅助激光解析电离飞行时间质谱在血培养阳性标本鉴定方面的应用进展，检验医学与临床，2015, 09, 12（18）；
韩志勇，刘媛媛，质谱技术在临床微生物实验室的应用进展，实用检验医师杂志，2015, 09, 7（3）；
罗燕萍，质谱技术在临床微生物实验室中的应用前景，检验医学，2015, 02, 30（2）。
